Абсцесс легких (Гангрена легких) — патологический процесс, характеризующийся формированием одной или нескольких полостей в легочной ткани, обособленных фиброзной стенкой, в результате некроза и гнойного расплавления. Гангрена легкого характеризуется омертвением и гнилистним распадом легочной ткани.

Этиология

Причиной чаще всего являются:

  • пневмония, вызванная стафилококком, клебсиелы, анаэробами (Bactetroides spp., F.anucleatum, Peptostreptococcus spp. и др.), а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе;
  • аспирация инородных тел, инфицированного содержимого (энтеробактерий) пазух носа и миндалин.

К косвенным причинам относятся:

  • септические эмболы, попавших гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонит, простатита, реже отмечается лимфогенный путь — занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта.
  • многочисленные абсцессы, чаще двусторонние, виникани вследствие септикопиемия.

Абсцесс легкого может быть следствием

  • осложнения инфаркта легкого
  • распада раковой опухоли в легком

Способствующие факторы

  • курение;
  • постоянное употребление алкоголя;
  • контакт с пылью.

Клиника

Клиническая картина острого абсцесса легких разнообразна и зависит от стадии его развития. В клинике легочного абсцесса выделяют два основных периода: до и после вскрытия абсцесса. Клиника первого периода определяется инфильтрацией легочной ткани и формированием гнойника. Диагностика в этот период очень тяжелая, потому что объективные данные бедные и не является патогномоничными. Особое значение имеет анализ анамнестических и объективных данных. Общее состояние характеризуется выраженной слабостью, лихорадкой. Ведущий симптом — повышение температуры тела, которое сопровождается потливостью. Кашель может быть разнообразным с незначительным количеством серозно-гнойной мокроты.

При осмотре обнаруживают отставание грудной клетки в дыхании на пораженной стороне, одышку, перкуторно — притупление легочного звука, аускультативно — ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. При нажатии на ребра в соответствии с локализацией абсцесса или при перкуссии может проявляться болезненность. Если такая клиника развивается на фоне пневмонии и продолжается до 10-15 суток, следует заподозрить возможность абсцедирования. Важным диагностическим показателем является картина крови: лейкоцитоз (до 20⋅109 / л), нейтрофилез, повышение СОЭ. Рентгенологически выявляют участки затемнения с нечеткими контурами, иногда -розризняють небольшое просветление, как симптом некроза.

Клиника второго периода легочного абсцесса определяется прорывом гнойника в бронх. Ему предшествует переходная фаза, во время которой усиливаются основные клинические симптомы, которые наблюдались в первый период (высокая температура тела, озноб, болевые ощущения). Эта фаза заканчивается внезапным прорывом абсцесса в бронх с выделением большого количества мокроты гнойного характера — первый и основной клинический симптом в диагностике легочного абсцесса. Мокроты выделяется не отдельными порциями, а одновременно — в большом количестве, чаще утром. Оно имеет гнилостный запах, нередко содержит прожилки крови. Суточное количество может быть разной — от 200 мл до 1-2 л. Мокроты делится на 2-3 слоя: нижний слой густой, зеленый от гноя, верхний — пенистый, мутный, между ними водяной слой. Во время микроскопии обнаруживают эластичные волокна (симптом деструкции ткани), а также эритроциты, лейкоциты, кристаллы Тейхманна, клочки легочной ткани.

Микрофлора разнообразна: стрептококки, стафилококки, диплококки и др. Дальнейший ход зависит от ряда факторов, в частности, состояния абсцесса, и дренажа полости нарыва. Скорость очистки полости абсцесса от гнойного содержимого зависит от его локализации и положение больного. Если абсцесс локализуется в верхней части легких, создаются благоприятные условия для дренирования бронха, полость хорошо опорожняется. В случае формирования абсцесса в средних или нижних отделах легких содержание отходит значительно медленнее. Ежедневное определение количества мокроты дает возможность установить связь между количеством мокроты, общим состоянием больного и температурой тела. Уменьшение количества выделяемого мокроты сказывается на общем состоянии больного — снова могут появиться лихорадка и потливость и, что характерно, опять повышаться температура тела.

После прорыва абсцесса в бронх кожа больного бледная, наблюдаются вынужденное положение, одутловатость лица, одышка, отставание грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно выявить абсцесс тяжело в случае центральной его локализации. Если абсцесс сформировался ближе к периферии, перкуторно выявляют притупление легочного звука с тимпанический оттенком. При наличии плеврального выпота притупление перкуторного звука может приобретать степени бедренной тупости. В области притуплен легочного звука может выслушиваться дыхание с бронхиальным оттенком, а после очистки полости от гнойного содержимого выслушивается амфорическое дыхания. Вместе с тем, выслушиваются влажные хрипы. Пальпаторно определяется усиление голосового дрожания.

После вскрытия полости абсцесса и выделения гнойного содержимого наряду с уменьшением количества мокроты наблюдается уменьшение количества лейкоцитов в крови. Если после прорыва абсцесса лейкоцитоз остается высоким, это может указывать на наличие осложнения.

После прорыва абсцесса в бронх и выделения густого гнойной мокроты рентгенологически на фоне пневмонического инфильтрата определяется полость, чаще круглой или овальной формы, с горизонтальным уровнем жидкости в ней и наличием над жидкостью полукруга просветления, обусловленного наличием газа в полости.

Со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно в период обострения легочного абсцесса, наблюдается значительная тахикардия. При длительной интенсивной интоксикации могут быть дистрофические изменения с наличием приглушенных тонов сердца. Во время электрокардиографического исследования обнаруживают уменьшение вольтажа зубцов. Нарушение функции системы внешнего дыхания проявляется гипоксической гипоксемией.

Со стороны органов пищеварения наблюдаются симптомы, связанные с общей интоксикацией и заглатыванием мокроты. Часто наблюдается снижение или потеря аппетита, гастрит или гастроэнтерит. Интоксикация нередко вызывает гепатит. В 19% случаев в острую фазу легочного абсцесса обнаруживают альбуминурию.

Общее состояние значительно ухудшается в случае возникновения новых абсцессов, которые могут развиваться в перифокальной зоне.

Для клиники хронического абсцесса характерны тяжелое общее состояние, выраженная интоксикация, высокая температура тела, значительный лейкоцитоз, нарастающая гипохромная анемия. Во время кашля выделяется большое количество гнойной мокроты с гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Повреждения сосуда сопровождается массивным кровотечением, которая может быть смертельной. Для хронического абсцесса характерны периоды улучшения и обострения.

Принципы лечения

Ведущая роль в лечении гнойных процессов в легких принадлежит антибиотикам. В случае введения их внутрь и внутримышечно, не создается достаточная концентрация в пораженных тканях. Значительно увеличивается эффективность лечения в случае введения антибиотиков в очаг поражения. Антибиотики назначают в следующих дозах, в которых они способны проявлять бактерицидное или бактериостатическое действие в отношении устойчивых к ним штаммов микробов. С этой целью вводят препараты группы пенициллина, морфоциклин гидрохлорида, сигмамицину, метициллину натриевой соли и др.

При гнойных процессах, локализованных в периферических отделах легких, при наличии вокруг абсцесса массивной зоны перифокального воспаления, и абсцессах легких, осложненных гнойным плевритом, показано Внутрилегочная введение антибиотиков. При этом из полости абсцесса отсасывают гной, промывают ее антисептическими препаратами и вводят бензилпеницилинову натриевую соль, стрептомицина сульфат, протеолитические ферменты. Санацию трахеобронхиального дерева у больных с гнойными заболеваниями легких проводят различными методами: через катетер, введенный через нос, гортанным шприцем путем прокалывания трахеи и с помощью ингаляций.

Гнойные процессы центральной и периферической локализации с недостаточной дренажной функцией или выделением большого количества мокроты является показанием к Микротрахеостомия. При этом в дренируемая бронх вводят антисептические средники, протеолитические ферменты, антибиотики. Для быстрой эвакуации гнойного содержимого из полости абсцесса используют метод торакоцентеза. Для интраторакального введения лекарств предложенный метод сегментарной катетеризации путем катетеризации сопроводительного бронха.

Самым эффективным методом лечения нагноения легких, который позволяет длительно поддерживать высокие концентрации антибиотиков в патологически измененных тканях, является метод инфузии в легочную артерию.

Патогенетическое и симптоматическое лечение предусматривает активный режим, калорийное питание для пополнения белка, который теряется в случае отхождения большого количества гнойной мокроты и интоксикации. Рацион должен содержать достаточное количество витаминов А, С и группы В. В целях улучшения проходимости бронхов назначают бронхолитические и антигистаминные средства.

Если есть симптом легочно-сердечной недостаточности, лечение проводят по принципам терапии декомпенсированного «легочного сердца». Показания к оперативному лечению: 1) острый абсцесс, осложненный легочным кровотечением, 2) острый абсцесс опухолевого происхождения, 3) хронический абсцесс.

Осложнения

К тяжелым осложнениям легочного абсцесса принадлежит кровотечение, которое может быть разной по интенсивности — от легкой до массивной, смертельной.

Прогноз

Большинство абсцессов поддаются терапевтическому консервативному лечению. Через 4-5 недель больные полностью выздоравливают. Если после двух месяцев не происходит рубцевание абсцесса, то он считается хроническим. В таком случае возможно хирургическое лечение.

Профилактика

В профилактике острого легочного нагноения особую роль играет эффективное лечение острой пневмонии, особенно в период эпидемии гриппа. Большое значение имеет ликвидация очага инфекции.

Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара больного берут на диспансерный учет. Проводят обязательное рентгенологическое исследование, термометрию, анализы мочи и крови. Рекомендуют длительное пребывание на воздухе в сухую погоду, отказаться от курения, избегать переохлаждения, проводить общие мероприятия по закаливание организма. Благоприятно действует санаторно-курортное лечение на побережье Южного берега Крыма, а также в сухой горной местности.

Видео по теме

Изображения по теме

  • Абсцесс легких