Болезнь Паркинсона, или дрожащий паралич — медленно прогрессирующее хроническое неврологическое заболевание, характерное лицам пожилого возраста. Относится к дегенеративным заболеваниям экстрапирамидной моторной системы. Вызвано прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов, вырабатывающих нейромедиатор дофамин, — прежде всего в черной субстанции, а также и в других отделах центральной нервной системы. Недостаточная выработка дофамина ведет к активному воздействию базальных ганглиев на кору головного мозга. Основными симптомами являются:

  • мышечная ригидность
  • гипокинезия
  • тремор
  • постуральная неустойчивость

Современная медицина пока не может вылечить заболевание или замедлить его прогрессирование (этиологическая или патогенетическая терапия), однако существующие методы консервативного и оперативного лечения позволяют значительно улучшить качество жизни больных.

Термин «паркинсонизм» является общим понятием для ряда заболеваний и состояний с вышеупомянутыми ведущими симптомами. Однако самой значительной из форм паркинсонизма является болезнь Паркинсона — идиопатическом заболевания (что означает болезнь самостоятельную, не вызванную генетическими нарушениями или другими заболеваниями).

Своим названием болезнь Паркинсона обязана французскому неврологу Жану Шарко. Он предложил назвать ее в честь британского врача и автора «Эссе о дрожащий паралич» Джеймса Паркинсона, чья работа не была должным образом оценена при жизни.

История изучения

Проявления болезни Паркинсона были описаны за несколько тысячелетий до опубликования в 1817 году Джеймсом Паркинсоном «Эссе о дрожащий паралич» (англ. An Essay on the Shaking Palsy).

В египетском папирусе XII века до н. е. у одного из фараонов отмечены характерные для заболевания симптомы. В Библии описаны люди с тремором. В текстах Аюрведы заболевание, проявляющееся тремором, ограничением движений, слюнотечение и другими характерными симптомами, рекомендуется лечить некоторыми видами бобовых. Знаменитый древнеримский врач Гален, вероятно, еще во II веке описал болезнь Паркинсона, указав на ее симптомы — тремор покоя (дрожание частей тела в состоянии покоя), постуральную неустойчивость и мышечную ригидность.

После Галена симптомы паркинсонизма снова были описаны только в XVII веке. Голландский врач и анатом Франциск Сильвий отметил отличие тремора покоя от других видов дрожь, немец Иероним Гоби выделил симптомы характерной для паркинсонизма ходы. Знаменитый шотландский хирург Джон Хантер дал описание больного паркинсонизмом.

В 1817 году английский врач Джеймс Паркинсон опубликовал «Эссе о дрожащий паралич». В нем он описал шесть больных людей, подробно остановившись на таких характерных симптомах заболевания, как тремор покоя, патологическая походка, постуральная неустойчивость, мышечная ригидность и тому подобное. Также он оценил их динамику при развитии болезни. Работа оставалась незамеченной в течение 40 лет после опубликования. Классические исследования неврологов В. Говерса, С. Вильсона, В. Эрба и Ж. Шарко в 1868-1881 годах позволили выделить болезнь Паркинсона как самостоятельное заболевание. По предложению знаменитого французского невролога Шарко заболевание получило имя британского врача Паркинсона, чья работа не была должным образом оценена при жизни.

После определения болезни Паркинсона как самостоятельного заболевания возник вопрос о том, поражение которых структур приводит к его симптомов. Французский невролог Эдуард Бриссо в конце XIX века предположил, что за развитие заболевания ответственные субталамического ядро ​​и ножки мозга (отдел среднего мозга). В 1912 году Фредерик Леви обнаружил специфические клеточные включения в клетках ствола мозга, характерные для болезни Паркинсона, впоследствии названные тельцами Леви. В 1919 году российский невролог К. Н. Третьяков определил, что основные патологические изменения при заболевании возникают в черной субстанции. Предположение К. Н. Третьякова не признавались медицинским сообществом в их подтверждение немецким патологоанатомом Рольфом Хасслер в 1948 году.

Биохимические изменения, которые лежат в основе заболевания, стали изучать в 1950-х годах. За исследования нейротрансмиттера дофамина, играет важную роль в развитии заболевания, шведский фармаколог Арвид Карлссон получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 2000 году.

Вместе с исследованиями природы заболевания развивались методы его лечения. Неврологи конца XIX — начала XX веков отмечали положительный эффект алкалоидов группы атропина красавки. В 1939 году была предпринята попытка хирургического лечения — деструкция базальных ганглиев. Эти методики были усовершенствованы за последующие 20 лет. До внедрения в клиническую практику леводопы антихолинергические препараты и хирургическое разрушение базальных ядер оставались основными методами лечения болезни Паркинсона. В конце 1980-х годов стимуляция глубинных структур мозга электрическими импульсами была признана возможным методом лечения заболевания.

Эпидемиология

Болезнь Паркинсона составляет 70-80% случаев синдрома паркинсонизма. Она является наиболее частым нейродегенеративных заболеваний после болезни Альцгеймера. Заболевание встречается повсеместно. Его частота колеблется от 60 до 140 человек на 100 000 населения, число больных значительно увеличивается среди представителей старшей возрастной группы. Удельный вес людей с болезнью Паркинсона в возрастной группе старше 60 лет составляет 1%, а старше 85 лет — от 2,6% до 4%. Чаще всего первые симптомы заболевания появляются в 55-60 лет. Однако в ряде случаев болезнь может развиться и в возрасте до 40 (болезнь Паркинсона с ранним началом) или до 20 лет (ювенильная форма заболевания).

Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Существенных расовых различий в структуре заболеваемости не выявлено.

Этиология

Современной медициной достигнут определенный прогресс в понимании молекулярных и биохимических механизмов болезни Паркинсона. Несмотря на это, остается неизвестной истинная этиология спорадических форм этого заболевания. Большое значение имеют генетическая предрасположенность и факторы внешней среды. Сочетание и взаимодействие этих двух факторов инициируют процесс дегенерации в нейронах ствола головного мозга. Такой процесс, однажды возникнув, становится необратимым и начинает экспансивный распространения по всему мозгу. На клеточном уровне механизм этого процесса выглядит как недостаточность дыхательных функций митохондрий, а также окислительный стресс — основная причина апоптоза нейронов. Однако в патогенезе болезни Паркинсона участвуют и другие факторы, функции которых остаются не раскрытым до сих пор.

Экологические факторы

Установлено, что после инъекции вещества 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) развивается паркинсонизм. МФТП проникает через гематоэнцефалический барьер и под действием МАО-B окисляется до 1-метил-4-фенилпиридина (многофункциональные +). Многофункциональные + проникает в митохондрии и ингибирует комплекс I дыхательной цепи. Сходство химического строения МФТП и некоторых пестицидов (например, ротенон, паракват) и гербицидов (например Агент Оранж) позволило предположить, что МФТП-образные токсины окружающей среды способствуют развитию болезни Паркинсона. К факторам риска относят также проживание в сельской местности и близость промышленных предприятий и карьеров.

Риск развития болезни Паркинсона у курильщиков в 3 раза ниже, чем у некурящих. Предполагают, что это связано с дофамин-стимулирующим эффектом никотина. Кроме того, это можно объяснить наличием в дыме табака соединений, действие которых подобная ингибиторам МАО. От развития болезни Паркинсона защищает также употребление кофеина.

Окислительная гипотеза

Окислительная гипотеза предполагает, что свободные радикалы, образующиеся при окислительном метаболизме дофамина, играют важную роль в развитии и прогрессировании болезни Паркинсона. Содержание веществ, которые могут служить донором электронов, в черном веществе увеличивается, что способствует образованию свободных радикалов. Кроме того, при окислении дофамина под действием МАО образуется пероксид водорода. Если пероксид водорода не связывается с глутатионом, то происходит накопление весьма реактивных гидроксильных радикалов, которые вступают в реакцию с липидами клеточных мембран, вызывая перекисное окисление липидов и гибель клеток.

Патогенез

Патологическая анатомия

При болезни Паркинсона поражаются структуры экстрапирамидной системы — базальные ядра и черное вещество, голубое пятно и тому подобное. Наиболее выраженные изменения отмечают в передних отделах черной субстанции. Типичные для болезни Паркинсона симптомы возникают при гибели 60-80% нейронов этого анатомического образования.

Макроскопические изменения характеризуются депигментацией голубого пятна и области черного вещества, которая содержит меланин. При микроскопическом исследовании пораженных областей обнаруживают уменьшение числа нервных клеток. В них определяется наличие телец Леви. Также происходит гибель астроцитов (разновидности глиальных клеток) и активация микроглии. Тельца Леви образуются в результате накопления в цитоплазме клеток белка α-синуклеина. Наличие телец Леви — один из признаков болезни Паркинсона. В то же время, тельца Леви проявляют также и при других нейродегенеративных заболеваниях. В связи с этим они не считаются специфическим маркером болезни Паркинсона. Кроме того, при данном заболевании в черной субстанции и голубой пятне обнаружены «бледные тельца» — внутриклеточные гранулярные включения, замещающие меланин, распадается.

Согласно предложенной Браак и соавторами классификации, в бессимптомные стадии болезни Паркинсона тельца Леви появляются в нервных клетках обонятельной луковицы, продолговатого мозга и варолиева моста. С прогрессированием заболевания наличие данных патологических телец отмечается в нейронах черной субстанции, среднего мозга, базальных ганглиев и на конечных этапах в клетках коры головного мозга.

Патологическая физиология

Тесная взаимосвязь между составляющими экстрапирамидной системы — палидум и стриатуме — обеспечивается многочисленными пучками нервных волокон. Благодаря связям между таламусом и стриопаллидарной системой образуются рефлекторные дуги, которые обеспечивают выполнение многочисленных стереотипных и автоматизированных движений (например, походка, бег, плавание, езда на велосипеде и т.д.). Тесная связь стриопаллидарной системы с ядрами гипоталамуса определяет ее роль в механизмах эмоциональных реакций.

В норме экстрапирамидная система посылает импульсы к периферическим двигательных нейронов. Эти сигналы играют важную роль в обеспечении миостатики путем готовности мышц к непроизвольных движений. От деятельности этого отдела центральной нервной системы зависит способность человека принимать оптимальную для запланированного действия позу, достигается необходимое соотношение тонуса мышц-агонистов и мышц-антагонистов, а также плавность и соразмерность произвольных движений во времени и пространстве.

Характер клинических проявлений болезни зависит от того, какая часть стриопаллидарной системы поражена — стриатум или палидум. Если чрезмерно тормозящее влияние стриатума, возникает гипокинезия — бедность движений, амимия. Гипофункция стриатума приводит к возникновению избыточных непроизвольных движений — гиперкинезов. Палидум тормозит структуры стриатума. Для болезни Паркинсона характерно снижение тормозящего влияния палидум на стриатум. Повреждение палидум приводит к «торможению торможения» периферических двигательных нейронов.

Открытие роли нейромедиаторов позволило объяснить функции экстрапирамидной системы, а также причины возникновения клинических проявлений болезни Паркинсона и паркинсонизма. В мозге существует несколько дофаминергических систем. Одна из них начинается в нейронах черной субстанции, аксоны которых через ножку мозга, внутреннюю капсулу, бледную шар доходят до полосатого тела (лат. Corpus striatum). Терминальные отделы этих аксонов содержат большое количество дофамина и его производных. Дегенерация этого нигростриарных дофаминергическая пути является основным фактором развития болезни Паркинсона. Вторая восходящая дофаминергическая система — мезолимбической путь. Он начинается от клеток интерпедункулярного ядра среднего мозга и заканчивается в гипоталамусе и лобных долях головного мозга. Этот путь участвует в контроле настроения, поведении и контролирует начало двигательного акта и движений аффективной реакции (движений, которые сопровождают эмоции).

Основу всех форм паркинсонизма составляет резкий спад дофамина в черной субстанции и полосатом теле и соответственно нарушения функционирования дофаминергических проводящих путей головного мозга.

Клиническая картина

Существует тетрада двигательных симптомов болезни Паркинсона

  • тремор
  • гипокинезия
  • мышечная ригидность
  • постуральная неустойчивость

Тремор — самый очевидный и легковиявний симптом. Паркинсонизма присущ тремор, возникающий в покое, хотя редко возможны и другие типы (постуральный, интенционный). Его частота 4-6 Гц (движений в секунду). Он обычно начинается в дистальном отделе одной руки, при прогрессировании заболевания распространяясь на противоположную руку и на ноги. Разнонаправленные движения большого и других пальцев внешне напоминают счет монет или скатывания пилюль (сходство с ручной техникой создания таблеток в фармацевтике). Иногда также отмечается дрожание головы по типу «да-да» или «нет-нет», дрожание век, языка, нижней челюсти. В редких случаях она включает все тело. Тремор усиливается при волнении и стихает во время сна и произвольных движений. В отличие от мозжечкового тремора, который появляется при движении и отсутствует в покое, при болезни Паркинсона типично его наличие в покое и уменьшение или исчезновение при движениях.

Гипокинезия — снижение спонтанной двигательной активности. Больной может застывать, часами сохраняя неподвижность. Характерна общая скованность. Активные движения возникают после некоторого промедления, темп их замедленный (брадикинезия). Больной ходит мелкими шагами, ступни при этом располагаются параллельно друг другу («кукольная походка»). Лицо маскообразное (амимия), взгляд застывший, мигание редки. Улыбка, гримаса плача возникают с опозданием и так же медленно исчезают.

Речь лишена выразительности, монотонная и имеет тенденцию к затуханию. В результате присущего болезни Паркинсона уменьшение амплитуды движений почерк становится мелким (микрография).

Одним из проявлений олигокинезия (уменьшение количества движений) является отсутствие физиологических синкинезий (дружественных движений). При ходе руки не делают обычных размашистых движений, они остаются прижатыми к туловищу (ахейрокинез). При взгляде вверх не отмечается наморщування лоб. Сжатия пальцев в кулак не сопровождается разгибанием кисти. Больной не может выполнять несколько целенаправленных движений одновременно. Все действия напоминают автоматические.

Мышечная ригидность — равномерное повышение тонуса мышц по пластическому типу. Конечности при их сгибании и разгибании застывают в прилагаемом им положении. Такая форма повышения мышечного тонуса называется «пластической восковой гибкостью». Преобладание ригидности в определенных группах мышц приводит к формированию характерной позы просителя (также называют «вне манекена»): больной горбиться, голова наклонена вперед, полусогнуты в локтевых суставах руки прижаты к телу, ноги также слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При пассивном сгибании-разгибании предплечья, головы, круговых движениях в лучевой-запястном суставе можно почувствовать своеобразную прерывистость, ступенчатость напряжения мышц — «симптом зубчатого колеса».

Постуральная неустойчивость развивается на поздних стадиях заболевания. Больному сложно начать движение, а начав его, трудно остановиться. Возникают явления пропульсия (лат. Propulsio — проталкивание вперед), латеропульсия и ретропульсия. Они выражаются в том, что, начав движение вперед, в сторону или назад, туловище обычно как бы опережает ноги, в результате чего нарушается положение центра тяжести. Человек теряет устойчивость и падает. Иногда у больных определяют «парадоксальные кинезии», когда в результате эмоциональных переживаний, после сна или в результате других факторов человек начинает свободно передвигаться, пропадают характерные для заболевания симптомы. Через несколько часов симптоматика возвращается.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика

Клиническая диагностика болезни Паркинсона проходит в три этапа.

Первый этап — распознавание синдрома паркинсонизма и его синдромальной дифференциация от неврологического и психопатологические синдромы, так или иначе похожих с истинным паркинсонизмом. Истинный паркинсонизм — это гипокинезия в сочетании с одним из следующих симптомов: тремор покоя (4-6 Гц), мышечная ригидность, постуральная неустойчивость, не связанная с первичными вестибулярными, зрительными и мозжечковые нарушениями.

Второй этап — исключение других заболеваний, которые могут проявляться синдромом паркинсонизма. Существует несколько критериев исключения болезни Паркинсона

  • окулогирные кризиса
  • терапия нейролептиками перед началом заболевания
  • наличие в анамнезе повторных инсультов с прерывистым прогрессированием симптомов паркинсонизма, достоверные энцефалит или повторный ЧМТ
  • длительная ремиссия
  • исключительно односторонние проявления в течение более 3 лет
  • мозжечковые симптомы
  • надъядерных паралич взора
  • ранее яркое проявление деменцией
  • ранее яркое проявление вегетативной недостаточности
  • симптом Бабинского
  • опухоль головного мозга или открытая гидроцефалия
  • неэффективность больших доз леводопы
  • интоксикация МФТП

3-й этап — выявление симптомов, которые подтверждают болезнь Паркинсона. Для этого необходимо наличие не менее трех из следующих критериев:

  • односторонние проявления в дебюте болезни
  • наличие тремора покоя
  • асимметрия симптомов (с большей степенью выраженности на стороне тела, с которой началось заболевание)
  • 70-100% -реакция на терапию леводопой
  • прогрессирующее течение заболевания
  • эффективность леводопы в течение 5 лет и более
  • длительность заболевания 10 лет и более

Для обследования пациентов с подозрением на болезнь Паркинсона применяют реоэнцефалографию, электроэнцефалографию головного мозга, методы нейровизуализации: КТ головного мозга и МРТ.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Паркинсона необходимо дифференцировать от всех заболеваний, сопровождающихся синдромом паркинсонизма: вторичного паркинсонизма, псевдопаркинсонизму, «паркинсонизма плюс». Около 80% случаев синдрома паркинсонизма приходится болезнью Паркинсона. Следует помнить об определенных клинических особенности паркинсонизма, которые должны вызвать сомнения в диагнозе болезни Паркинсона, например: неэффективность леводопы, отсутствие тремора, симметричность двигательных нарушений, ранние проявления признаков периферической вегетативной недостаточности.

Стадии паркинсонизма по Хен и Яра (Hoehn, Yahr, 1967)

Чаще всего применяется в медицине классификация стадий паркинсонизма по Хен и Яра. Впервые она была опубликована в 1967 году в журнале Neurology Маргарет Хен и Мелвином Яром. Сначала она описывала 5 стадий прогрессирования болезни Паркинсона (1 — 5). Впоследствии шкалу модифицировали, дополнив ее стадиями 0, 1,5 и 2,5.

  • 0 стадия — нет признаков заболевания.
  • 1 стадия — симптомы проявляются на одной из конечностей.
    • 1,5 стадия — симптоматика проявляется на одной из конечностей и туловище.
  • 2 стадия — двусторонние проявления без постуральной неустойчивости.
    • 2,5 стадия — двусторонние проявления с постуральной неустойчивостью. Больной способен преодолевать инерцию движения, вызванную толчком.
  • 3 стадия — двусторонние проявления. Постуральная неустойчивость. Больной способен обслужить себя.
  • 4 стадия — недвижимость, потребность в посторонней помощи. При этом больной способен ходить и / или стоять без поддержки.
  • 5 стадия — больной прикован к креслу или кровати. Тяжелая инвалидизация.

Лечение

Сейчас болезнь Паркинсона является неизлечимой, все существующие методы лечения направлены на облегчение ее симптомов (симптоматическое лечение). Основные препараты, устраняющие двигательные нарушения: леводопа (чаще в комбинации с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы или реже с ингибиторами КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов и ингибиторы МАО-Б.

Дофаминергические препараты

Диоксифенилаланин (сокращенно допа, или дофа) — биогенное вещество, которое образуется в организме из тирозина и является предшественником дофамина, в свою очередь является предшественником норадреналина. В связи с тем, что при болезни Паркинсона содержание дофамина в головном мозге значительно снижен, для лечения заболевания целесообразно применение веществ, повышающих его содержание в центральной нервной системе. Сам дофамин не может быть использован для этой цели, поскольку он плохо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Леводопа

В качестве лекарственного препарата широко применяют синтетический левовращающий диоксифенилаланин (сокращенно L-дофа), который значительно активнее правообертаючого. Леводопа хорошо всасывается при приеме внутрь. Большая часть препарата попадает в печень и превращается в дофамин, который не проникает через гематоэнцефалический барьер. Для уменьшения декарбоксилирования, препарат рекомендуют применять с ингибиторами дофа-декарбоксилазы (бенсеразид, карбидопой).

Препарат эффективен при болезни Паркинсона и паркинсонизме. Он уменьшает гипокинезии и ригидность. При треморе, дисфагии и слюноотделения лечебный эффект достигается в 50-60%. Препарат можно назначать с центральными холиноблокаторами и не следует применять с необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (МАО).