Хронические обструктивные заболевания легких — это болезненные состояния, характеризующиеся необратимым или почти необратимым снижением воздушного потока дыхательных путей.

Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с необычной воспалительного характера ответом легких на вредные частицы или газы.

К ХОБЛ входят хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких.

Определение

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) — это болезненное состояние, характеризующееся ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое полностью необратимое. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с необычной ответом легких воспалительного характру на вредные частицы или газы.

Эпидемиология

По данным ВОЗ в мире насчитывается 600 млн больных ХОБЛ. Ежегодно регистрируется более 3 млн смертельных случаев. В последние десятилетия происходит постоянный рост уровня заболеваемости, обусловлено загрязнением окружающей среды, распространением табакокурения и старением населения. Эти заболевания являются наиболее частой причиной инвалидизации и летальности среди всех легочных заболеваний.

Этиология

Основными факторами риска ХОБЛ являются: 1. Внешние факторы риска: — долговременное курение; — Промышленные и бытовые вредные выбросы (воздушные поллютанты, газы и пары химических соединений, продукты сгорания топлива) — Инфекционные (тяжелые детские инфекции, респираторные инфекции) — Низкий социоэкономический статус (вредные привычки, скученность и т. Д.). 2. Внутренние факторы риска: — генетически обусловленные (наследственный дефицит альфа-1-антитрипсина) — Гиперреактивность бронхов — Недоразвитие легких.

Патогенез

В развитии ХОБЛ имеют значение насутпни механизмы: — хроническое воспаление бронхов, паренхимы и сосудов легких; — Дисбаланс протеаз-антипротез в легких; — Дисбаланс оксидантов-антиоксидантов, увеличение оксидантов; — Клетки воспаления — нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки; — Медиаторы воспаления — лейкотриен В4 (LTB4), интерлейкин-8, фактор некроза опухолей-альфа и др. Ограничения дыхательного воздушного потока при ХОБЛ вызвано сочетанием поражения бронхов (обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфизема легких), соотношение которых варьируют индивидуально. Ремоделирования и сужение бронхов, разрушение альвеолярных перегородок, уменьшение эластичной отдачи легких спричняе уменьшения возможности содержать дыхательные пути открытыми во время выдоха. К патофизиологических механизмов ХОБЛ относятся: — гиперсекреция слизи; — Дисфункция реснитчатого эпителия; — Ограничение воздушного потока в бронхах; — Чрезмерное вздутие легких; — Нарушение газообмена; — Легенва гипертензия; — Легочное сердце.

Классификация

Выделяют 4 стадии ХОБЛ согласно степени тяжести заболевания. В распределении на стадии учитываются клинические признаки болезни, функциональные характеристики бронхообструктивного синдрома.

  • И Легкий ОФВ1 менее 80% от должных

ОФВ1 / ФЖЕЛ <70% Хронический кашель, выделение мокроты.

  • ИИ Умеренный 50% <ОФВ1 <80% от должных

ОФВ1 / ФЖЕЛ <70% Симптомы прогрессируют, появляется одышка при физической нагрузке и во время обострений

  • ИИИ Тяжелый 30% <ОФВ1 <50% от должных

ОФВ1 / ФЖЕЛ <70% Увеличение одышки, повторные обострения, ухудшает качество жизни больных

  • IV Очень тяжелый ОФВ1 <30% от должных

Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество жизни значительно ухудшено, обострения могут угрожать жизни.

Клиника

Основной жалобой является хронический кашель, который бывает первым симптомом в развитии ХОБЛ и предшествует одышке. Сначала он возникает спорадически, со временем беспокоит ежедневно, чаще днем. Выделение мокроты обычно в небольшом количестве, слизистое. Со временем появляется одышка, прогрессирующая, усиливается постепенно, экспираторного характера. Возникает ли ухудшается при физической нагрузке. В дальнейшем беспокоит в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность. Наиболее характерными физикальными признаками выраженного ХОБЛ является большая бочкообразная грудная клетка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, перкуторно — коробочный звук, аускультативно — ослабленное везикулярное дыхание, удлиненный выдох, сухие хрипы.

На поздних стадиях заболевания появляются признаки застойной сердечной недостаточности — учащение сердцебиения и подложечной пульсации правого желудочка сердца, усиливается цианоз, набухают подкожные вены шеи, особенно яремная, увеличивается печень, появляются периферические отеки. При рентгенологическом исследовании — легкие большого объема, низкое стояние куполов диафрагмы, узкая тень сердца, увеличение ретростернального воздушного пространства, иногда определяются эмфизематозные были. При исследовании функции внешнего дыхания наиболее доступными и информативными показателями для оценки выраженности обструкции дыхательных путей, степени тяжести и прогрессирования ХОБЛ является объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), и соотношение ОФВ1 / ФЖЛ. В пробами с бронхолитиками (бета-2-агонист, бронхолитик) определяется степень возвратности бронхообструкции. Лабораторные исследования при ХОБЛ мало информативны. При наличии гнойного компонента мокроты можно обнаружить умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение содержания в крови сиаловых кислот, серомукоида, появление СРПБ. Мокроты — гнойное, желто-зеленого цвета, слизисто-гнойные пробки, много нейтрофилов.

Диагностика и дифференциальный диагноз

В развернутой стадии болезни диагноз ХОБЛ не представляет трудностей, но в начальной фазе заболевания достаточно тяжелое. Диагностика базируется на тщательном изучении и интерпретации факторов риска, основных жалоб, рентгенологических признаков и, особенно, исследование функции внешнего дыхания. Наиболее доступными, информативными показателями для оценки выраженности обструкции дыхательных путей, степени тяжести и прогрессирования ХОБЛ является объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), и соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ. Диагнеостичним критерием ХОБЛ является уменьшение ОФВ1 <80% от должных в сочетании с ОФВ1 / ФЖЕЛ <70%, что указывает на полностью обратную бронхообструкции. Показатель ОФВ1 / ФЖЕЛ является чувствительным на ранней стадии ХОБЛ. При поздних стадиях заболевания возрастает остаточный объем легких в структуре общей емкости легких (ЗЕЛ) и соотношение ЗОЛ / ЗЕЛ становится больше 40%. Для уточнения прогрессирования ХОБЛ проводят серийный контроль (мониторинг) ОФВ1. Если у здоровых ежегодное снижение ОФВ1 <30 мл, то у больных ХОБЛ — 30-60 мл и более. В дифференциальной диагностике ХОБЛ наибольшее значение имеет бронхиальная астма. Для бронхиальной астмы характерна спонтанная лабильность клинических симптомов и бронхиальной проходимости, выражается в значительной суточной вариабельности ОФВ1 и ПОШвид. Выраженная возвратность бронхообструкции в ответ на бета-2-агонисты, а также выраженный эффект длительной противовоспалительной терапии стероедамы характерные для БА. Для туберкулеза легких характерна типичная рентгенологическая картина, микробиологическое подтверждение заболевания. Диагноз бронхоэктатической болезни решается на основе анамнеза, выделение большого количества гнойной мокроты, данных бронхографии, компьютерной томографии.

Лечение

Лечение ХОБЛ направлено на уменьшение частоты и тяжести обострения, развития осложнений, улучшение физической толерантности и качества жизни больного. Основные принципы терапии ХОБЛ: — постепенное наращивание интенсивности лечения в зависимости от степени тяжести заболевания; — Регулярность, постоянство базисной терапии.

  • Бронходилятацийна терапия.

Занимает главное место в симптоматической терапии ХОБЛ. Назначается которую регулярно, базисно с целью предупреждения или уменьшения персистирующих симптомов так и «по требованию» для снятия отдельных острых симптомов. Преимущества имеют ингаляционные формы бронхолитиков. Существуют 3 основных группы названных препаратов: 1. Бета-2-агонисты: короткого действия и пролонгированные; 2. антихолинергические средства: короткого действия и пролонгированные; 3. Метилксантины: короткого действия и пролонгированные Наиболее распространенными среди бета-2-агонистов короткого действия являются: вентолин, сальбутамол, фенотерол. Перечисленные лекарства применяют ингаляционно 3-4 раза в сутки по 2 ингаляции. Действие начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин и продолжается 4-6 часов. Пролонгированные бета-2-агонисты — серевент (сальметерол) назначают по 1-2 ингаляции два раза в сутки каждые 12:00. Среди антихолинергических средств ипратропиум бромид применяют по 2 ингаляции 4 раза в сутки в течение 1 месяца. Действие развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин и продолжается 4-6 часов. Перспективным является применение нового антихолинергического препарата длительного действия — Спиривы (spiriva), содержащий 18 мкг тиотропиума бромида в одной капсуле. По 1 ингаляционной дозе 1 раз в сутки. Метилксантины — это теофиллин пролонгированного действия, которые позволяют сохранить концентрацию препарата в крови при двукратном и даже однократном режиме дозирования. Это лекарство И поколения с двукратным приемом: эуфиллин 2,4% — 10 мл; эуфиллин СР капсулы — 0,3; ретафилил капсулы — 0,3; теодур табл. — 0,3; теобилонг ​​табл. — 0,3; теофиллин табл. — 0,3. Теофиллин ИИ поколения с однократным приемом: эуфилонг ​​капс. — 0,25; 0,5; дилатронг капс. — 0,2; 0,4; тео капс. 12 часов; 1500; унифил табл. — 0,2; 0,4.

  • Глюкокортикоиды (ГК).

Рекомендуется применять в плановой базисной терапии при ХОБЛ III-IV степени тяжести. Преимущества имеют ингаляционные формы ГКС. Назначают ингаляционные ГК препараты: — беклометазона дипропионата: бекломет-50 мкг бекломет изихайлер — 200 мкг бекотид — 50 мкг беклофорт — 250 мкг альдецин — 50 мкг Беклазон — 250 мкг — Препараты будесонида: пульмикорт — 50 мкг будесонид Митте — 50 мкг ;, будесонид-форте — 200 мкг — Препарат триамцинолон: Азмакорт — 100 мкг — Препарат Флунизолид + ингакорт — 250 мкг — Препарат флутиказона: Фликсотид — 25, 50, 125 и 250 мкг. Во избежание кандидоза полости рта при применении ингаляционных ГК используют эликсир. При отсутствии или недостаточной эффективности ингаляции назначают пероральные ГК системного действия: преднизолон 40-060 мг / сут или полькортолон 32-40 мг / сут по редуцированные схеме. Целесообразна комбинация: ингаляционные ГК в сочетании с бета-2-агонистом пролонгированного действия.

  • Муколитики.

Широкое применение получили следующие препараты: амброксол (лазолван) внутривенно, к мышечной в дозе 2 мл (15 мг) 2-3 раза в сутки, в табл. По 30 мг 3 раза в сутки или в сиропе; бромгексин (бисольвон) в табл. По 8 мг в сутки или внутривенно 2 мл (8 мг) 2 раза в сутки; ацетилцистеин (АЦЦ 200, АЦЦ 600), как отхаркивающие средники настои различных трав: термопсиса, ипекакуаны, корня синюхи. Широко используют аскорбиновую кислоту, дл того, биостимуляторы (алоэ, прополис, препараты женьшеня, пантокрин), антиоксиданты (ревитол, витамин Е, аевит, триовит, N-ацетилцистеин). Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОБЛ решается с учетом степени тяжести, клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови. При обострении ХОБЛ неинфекционного генеза в поликлинических условиях: увеличивают дозу и / или частоту приема бронхолитиков, прежде всего бета-2-агонистов короткого действия, добавляют холинолитики, можно дать 40 мг преднизолона (альтернативой могут быть ингаляционные стероиды в высоких дозах с применением спейсера или серетид) .

  • Антибиотики.

При инфекционном обострении назначаются антибиотики. При отсутствии ответа на лечение в амбулаторных условиях необходима госпитализация.

  • Противорецидивная терапия.

Противорецидивная терапия больных ХОБЛ проводится 2 раза в год. Она включает: 1. прием адаптогенов; 2. применения бронходилататоров и отхаркивающее; 3. физиотерапевтическое лечение; 4. ЛФК, массаж, закаливание; 5. санация очагов инфекции; 6. санаторно-курортное лечение.

Реабилитация

Ведение ХОБЛ в стабильном периоде предусматривает определения степени тяжести заболевания, разработку индивидуального плана лечения в соответствии со стадией заболевания, образование пациентов. Лечение носит ступенчатый характер. И стадия предусматривает избегать факторов риска, проведения противогриппозной вакцинации. При необходимости применяются бронхолитики короткого действия. При II стадии добавляется плановый прием пролонгированных бета-2-агонистов. На III стадии добавляются ингаляционные кортикостероиды, а при IV при наличии ХНД — долгосрочная оксигенотерапия. Несмотря на то, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация может значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.

Видео по теме

Изображения по теме

  • Хроническое обструктивное заболевание легких