Трансплантация почки или почечная трансплантация — это хирургическая операция, которая используется как метод заместительной терапии при терминальной стадии почечной недостаточности. Операция заключается в пересадке почки от умершего донора или от живого человека. Живой донор может быть генетически родственный либо не родственный реципиентом в зависимости от того, существует биологическая связь между ними.

История

Первая трансплантация почки была проведена в Соединенных Штатах 17 июня 1950 Рут Такер, 44-летней женщине с поликистозом почек, в Маленькой Компании Шпиталь Мэри в Эвергрин Парк, штат Иллинойс. Несмотря на то, что трансплантированная почка была отторгнута через десять месяцев, так как в то время не была доступна и не применялась иммуносупрессивная терапия — разработка эффективных препаратов против отторжения было еще в годы впереди, вмешательство дало время почке Такер, чтобы восстановиться, и она жила еще пять лет.

Первые пересадки почки в живых пациентов были сделаны в 1952 году в больнице Неккер в Париже Жаном гамбургеры, но почка погибла после 3 недель нормального функционирования, а затем в 1954 году в Бостоне. В декабря 1954 года Джозеф Марри впервые в мире осуществил пересадку почки между двумя идентичными близнецами. В 1959 году ему удалось сделать удачную аллотрансплантация аллотрансплантацию, то есть пересадить почку больному от неродственного донора. В 1962 Марри совершил первую трансплантацию почки от умершего донора. В последующие годы Марри был мировым лидером трансплантационной биологии в использовании иммунодепрессантов и исследовании механизма реакции отторжения трансплантата. Открытие иммунодепрессантов, таких как азатиоприн, позволили пересаживать почки от неродственных доноров .. К рутинного применения препаратов для профилактики и лечения острого отторжения, введенного в 1964 году, трансплантация от умершего донора не проводилась. Почка была самым легким органом для пересадки: определение типа ткани было простым, орган можно относительно легко изъять и имплантировать, живые доноры могут быть использованы без труда, и в случае нарушения работы почки, с 1940 был доступен почечный диализ. Определение совместимости тканей имеет важное значение для успеха: первые попытки трансплантации в 1950-х годах у людей, страдающих болезнью Брайта, были крайне неудачными.

Основным препятствием для трансплантации органов между генетически неидентичными пациентами является иммунная система реципиента, которая считает пересаженную почку чужеродным «не-я» и сразу же или хронически видторгуе. Таким образом, необходимо иметь лекарства, подавляющие иммунную систему. Однако, угнетение (супрессии) иммунной системы пациента подвергает его на больший риск инфекции и рака (в частности, рака кожи и лимфомы), в дополнение к побочным эффектам от препаратов. Основой для большинства иммуносупрессивных протоколов являются кортикостероиды преднизолон. Преднизолон подавляет иммунную систему, но его длительное применение в высоких дозах вызывает множество побочных эффектов, в том числе непереносимость глюкозы и диабет, увеличение веса, остеопороз, мышечную слабость, гиперхолестеринемия и образования катаракты. Одного преднизолона, как правило, недостаточно для предотвращения отторжения пересаженной почки. Необходимы дополнительные, нестероидные иммуносупрессивные агенты, также позволят применять более низкие дозы преднизолона.

Показания

Показанием для трансплантации почки является терминальная стадия почечной недостаточности (ТХНН), независимо от первичной причины. К ТХНН можуль привести распространенные заболевания, а именно: артериальная гипертензия, инфекции, сахарный диабет, гломерулонефрит, поликистоз почек, ряд врожденных нарушений обмена веществ, и аутоиммунных заболеваний. Пациенты к почечной трансплантации находятся на диализе (перитонеальный диализ или гемофильтрация), но при наличии живого донора, можно перейти к преждевременной трансплантации, пока еще не нужен диализ.

Противопоказания

В современных условиях единого мнения о противопоказаний к трансплантации почки нет и их перечень может отличаться в разных центрах. Чаще всего к противопоказаний к трансплантации почки относятся следующие.

  • Наличие перекрестной иммунологической реакции с лимфоцитами донора (cross match). Абсолютное противопоказание к трансплантации, наличие высокого риска острого отторжения трансплантата и, как следствие, его потери.
  • Злокачественные новообразования, имеющиеся в настоящее время или с небольшим сроком после радикального лечения. После такого радикального лечения, при большинстве, должно пройти не менее 2 лет. Исключение можно сделать после успешного лечения бессимптомных опухолей почки, рака мочевого пузыря in situ, рак шейки матки in situ, базалиомы. Срок надзора могут увеличить до 5 лет после инвазивного лечения рака шейки матки, меланомы, рака молочной железы.
  • Активные инфекции. После лечения от туберкулеза необходим надзор за пациентом не менее года. ВИЧ инфекция является абсолютным противопоказанием к пересадке почки в большинстве трансплантационных центров. Наличие хронических неактивных гепатитов В, С не являются противопоказанием к операции.
  • Заболевания, находятся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационном периоде, например, активная язва желудка или декомпенсированная сердечная недостаточность.
  • Несоблюдение пациентом медицинских рекомендаций и недисциплинированность (incompliance). В мире около 5-10% потерь трансплантатов связано с тем, что пациенты не выполняют предписанных врачом назначений, касающиеся иммуносупрессивной терапии, режима.
  • Изменения личности при хронических психозах, наркомания и алкоголизм, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанного режима.

В современном мире сахарный диабет (что приводит к диабетической нефропатии и терминального поражения почек) противопоказанием к трансплантации больше не рассматривается. Пациенты с диабетом имеют более низкий процент выживаемости трансплантата, однако при современном лечении удается повысить этот показатель.

Требования к донорам

Почечный трансплантат может быть получен от живых доноров или доноров — трупов. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0 ​​(некоторые центры выполняют трансплантацию без учета групповой принадлежности), аллелей HLA (как правило, А, В, Dr), приблизительное соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента. Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В, С). В настоящее время, требования к донорских органов во всем мире изменяются, из-за их дефицит. Так, все чаще в качестве доноров стали рассматривать пациентов пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, имели АГ в анамнезе, эпизоды гипотонии в агональное и передагональний период. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев. Наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки от живых доноров, однако большинство пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно взрослые, не имеют достаточно молодых и здоровых родственников, способных отдать свой орган без ущерба для собственного здоровья. Посмертное донорство органов является основным путем обеспечения пациентов трансплантационной помощью. Живым донорам почки проводят лапароскопическую донорскую нефрэктомию, открытую донорской нефрэктомию. Посмертным донорам (трупам) проводят операцию по эксплантации почечного трансплантата.

После или в процессе извлечения почечного трансплантата проводится его холодовая фармакоконсервация. Для сохранения жизнеспособности донорского органа он должен быть отмыт от крови и перфузируемой консервирующим раствором. Чаще хранения трансплантата осуществляется безперфузийною методике в системе «тройных пакетов»: отмытый консервирующим раствором орган помещается в стерильный полиэтиленовый пакет с консервантом, этот пакет в другой, заполненный стерильной снежной кашей, второй пакет в третьей с ледяным физиологическим раствором. Орган в тройных пакетах хранится и транспортируется в термоконтейнере или холодильнике при температуре 4-6 ° С Наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки в первые сутки после ее извлечения. Иногда применяется перфузийнв методика хранения донорской почки, разработанная в 1906 Каррель и Чарльз Линдберг. При этом орган подключается к машине, осуществляющей постоянное промывание органа консервирующим раствором. Такое хранение увеличивает расходы, но позволяет улучшить результат трансплантации, особенно при использовании почек от маргинальных доноров.

Совместимость

Вообще, донор и реципиент должны иметь соответствие групп крови ABO (но некоторые центры выполняют трансплантацию без учета групповой принадлежности) и соответствие аллелей HLA (как правило, А, В, Dr). Если потенциальный живой донор несовместимо с реципиента, может быть осуществлен обмен на совместное почку. Обмен почками, также известный как «парная пожертвование почки», или «цепи» приобрели популярность за последние несколько лет. С целью снижения риска отторжения в процессе несовместимой трансплантации, были разработаны АВО-несовместимые и десенсибилизацийни протоколы, использующие внутривенный антитилоимуноглобулин (ВВИГ) с целью снижения количества АВО и HLA антител, реципиентов может иметь до донора. В 1980-х были разработаны экспериментальные протоколы для АВО-несовместимости трансплантации, они использовали повышенную иммуносупрессию и плазмаферез. В течение 1990-х годов эти методы были усовершенствованы и было опубликовано подробное исследование отсроченных изучения эффектов в Японии. Сейчас многочисленные программы во всем мире направлены на регулярное выполнение АВО -несумиснои трансплантации. Уровень чувствительности к HLA антигенов донора определяется во время теста на реактивность антител потенциального реципиента. В Соединенных Штатах, 17% всех трансплантантов почек от умерших доноров не имеют HLA соответствия. Однако, HLA соответствие является относительно незначительным прогнозником результатов трансплантации. На самом деле, живые никак родные доноры сейчас почти так же распространены, как живые генетически связаны доноры.

Собственно трансплантация

В современных условиях всегда выполняется гетеротопическая трансплантация. Трансплантат размещается в подвздошной ямке. Существует несколько подходов к выбору стороны для трансплантации. Правая сторона из-за более поверхностное расположение подвздошной вены считается лучшей для трансплантации. Однако чаще всего правую почку трансплантируют налево, левую направо, что удобнее для формирования сосудистых анастомозов. Как правило, почка располагается в забрюшинных клетчатке, однако во многих случаях применяется интраперитониальне расположения трансплантата — у маленьких детей или после предварительного переноса трансплантаций. Конечно почка располагается в подвздошной ямке. При этом артериальное анастомоз накладывается с подвздошной артерии (внутренней, внешней или общей), венозный с подвздошными венами, мочевой — с пузырем. Однако, при наличии рубцовых изменений, урологических патологий, иногда орган размещают выше в забрюшинных пространстве. В этом случае артериальное анастомоз накладывается с аортой, венозный с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают путем соединения мочеточника пациента с почечной миской трансплантата. Обычно собственные почки больного не удаляют, кроме следующих случаев: размер или положение собственных почек мешают размещению трансплантата у больных с поликистозом почек есть большие кисты, которые были причиной нагноений или кровотечений высокая нефрогенная гипертензия, резистентная к консервативному лечению. Доступ. Параректальных дугообразный или клюшкоподибний разрез. Начинается почти со средней линии на 2 пальца выше лобка и направляется вверх и наружу, следуя немного снаружи от прямых мышц живота. Мышцы перерезаются электроножом. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки перерезается между двумя лигатурами. Круглая связка матки перерезается, а семенной канатик держателем отводится медиально. Брюшинный мешок отодвигается медиально. Обнажается m.psoas. Сосудистый пучок мобилизуется. При выделении сосудов необходимо тщательно перевязывать и пересекать лимфатические сосуды, которые оплетают подвздошный пучок, в противном случае в послеоперационном периоде развивается лимфорея. Выделяется и ревизуется подвздошный пучок. Чаще всего с целью трансплантации используется внутренняя подвздошная артерия. Ее выделяют до развилки (трифуркации), ветви перевязывают и прошивают. Артерию под зажимом Дебейки — Блэлок перерезают. Мобилизуют наружную подвздошную вену. Для удобства в рану хорошо устанавливать кольцевые расширители. Донорский орган извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом. Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви. Избыток тканей удаляют, сохраняя жир в области миски, осторожно обрабатывают мочеточник, сохраняя его клетчатку. Этап наложения сосудистых анастомозов. Венозный анастомоз лучше накладывать первым, так как он располагается в глубине раны. Для его формирования используются различные технические приемы, например, наложение анастомоза в 2 нити или в 4 нити. После наложения анастомоза вена в воротах пережимается, запускается кровоток. Далее формируют артериальный анастомоз. Его формируют парашютным способом или обычным непрерывным швом в 2 нити. Для включения дополнительных артерий используется микрохирургическая техника. Их можно вживлять как в основной ствол, так и васкуляризуваты их с помощью подложечной артерий. После завершения сосудистых анастомозов производится запуск кровотока. При небольшой холодовой ишемии после пуска кровотока из мочеточника начинает поступать моча. Этап наложения мочевого анастомоза. Чаще всего анастомоз мочеточника трансплантата накладывается с мочевым пузырем реципиента по Литч или Ледбеттеру — ПОЛИТАН. Пузырь раздувается воздухом или стерильным раствором. В области дна перерезаются мышцы, полидиоксаноном накладывается непрерывный анастомоз со слизистой. После этого мышечный слой пузыря вшивается с целью формирования антирефлюксного клапана. Наилучшие результаты достигаются при установке в место анастомоза S или J — образных мочеточниковых стентов (urecath). Размещение трансплантата. Трансплантат размещается так, чтобы вена почки не была искажена, артерия формировала дугу, а мочеточник лежал свободно и не перегибался. Завершение сделки. Ложе трансплантата дренируется одной толстой трубкой, к которой подключается активный дренаж с Редона. Послойные швы на рану. Так как в послеоперационном периоде пациент будет получать стероиды в больших дозах, желательно наложить косметический шов на кожу.

Осложнения

Проблемы после трансплантации могут включать: после оперативных осложнения, кровотечения, инфекции, сосудистый тромбоз и мочевые осложнения.

  • Отторжения трансплантата (сверхострую, острое или хроническое)
  • Инфекции и сепсис через иммунодепрессанты, которые необходимы, чтобы уменьшить риск отторжения
  • После оперативных лимфопролиферативных расстройство (форма лимфомы, вызванная имунносуппресантамы)
  • Дисбаланс электролитов, в том числе кальция и фосфата, которые могут привести среди других к проблемам с костями
  • Другие побочные эффекты лекарств, включая желудочно-кишечные воспаления и язвы желудка и пищевода, гирсутизм (избыточный рост волос по мужскому типу), выпадение волос, ожирение, угри, сахарный диабет 2 типа, гиперхолестеринемия и остеопороз.

Возраст и состояние здоровья состояние пациента перед трансплантацией очень влияют на риск развития осложнений. Некоторые центры трансплантации имеют лучшие успехи в деле преодоления осложнений, и частота осложнений колеблется от клиники в клинику. Средний срок службы донорской почки — от десяти до пятнадцати лет. Когда трансплантат испытывает деградации, пациент может резервировать дополнительный трансплантацию, и, возможно, ему придется вернуться к диализу в течение переходного периода. Инфекции, вызванные иммунодепрессантами, применяемые для пациентов с пересаженными почками чаще всего встречаются в слизистых областях (41%), мочевыводящих путях (17%) и дыхательных путях (14%). Наиболее распространенными являются следующие инфекционные агенты: бактериальные (46%), вирусные (41%), грибковые (13%) и простейшие (1%). Наиболее распространенными среди вирусных заболеваний является то, что вызванные цитомегаловирусом человека (31,5%), вирусом простого герпеса (23,4%), и опоясывающий лишай (23,4%). Инфекция является причиной смерти примерно в одной трети людей с трансплантацией почки, и пневмонией приходится 50% смертей пациентов от инфекции.

Некоторые факты

  • Билл Томпсон — американский реципиентов, дольше жил после трансплантации почки от неродственного донора. Он получил свою почку в 1966 году в возрасте 15 лет; она служила ему в течение 40 лет.
  • Кэтрин Aiton с Гранд-Рапидс, штат Миннесота, США, получила почку своего брата в 1 965 в возрасте 28 лет. Ее брату сейчас 80, а ей 77, и они являются здоровыми и активными. Празднование 50и годовщины состоится в июне 2015 года.
  • Денис Ломбард из Вашингтона, округ Колумбия, получила почку своего отца 30 августа 1967 в возрасте 13 лет и до сих пор жива и здорова 45 лет и 9 месяцев назад (по состоянию на 05-05-13). Ее отцу исполнилось 85 в октябре 2013 и он здоровым и активным.
  • Роберт Брайс Аделаида с Южной Австралии получила почку трупа в сентябре 1981 года в возрасте 42 лет и является живой и здоровой в 2013 году.
  • Джон Дан из Найроби, Кения, был известен как дольше выживший реципиентов почки в Восточной Африке. Он получил почку от своего брата в 1984 году и жил в течение 27 лет.
  • Чакраварти из Ченнаи, Индия, получил почку от своего брата 2 мая 1983 в возрасте 29 лет, и был жив и здоров 27 лет спустя.
  • Аннемари Гросскопф из Йоханнесбурга, Южная Африка, получила почку от умершего донора в 1981 году в возрасте 21 года, и является живым и здоровым 32 лет назад.

Кроме национальности, на уровень выживания при трансплантации зависит от расы, пола и дохода. Исследование, проведенное с пациентами, которые начинали долгосрочный диализ, показали, что социально-демографические барьеры для трансплантации почки проявляют себя еще до того, как пациенты являются включены в список для трансплантации. Например, различные группы проявляют определенный интерес и проходят предтрансплантацийну обработку с разной скоростью. Сейчас стоит задача по созданию справедливой политики трансплантации в связи с продвижением пациентов в списке ожидания трансплантации.

Изображения по теме

  • Трансплантация почки