Вскрытие полости черепа (трепанация) — является оперативным доступом к головному мозгу и его оболочек для хирургического вмешательства на них. Трепанацию выполняют с помощью хирургического инструметарию двумя путями:

  • костно-пластическим
  • резекционных

Недостатком окончательной резекции части черепной кости является наличие постоянного костного дефекта, который, правда, может быть закрыт затем с помощью краниопластики. Костно-пластическая трепанация предусматривает отведение костного лоскута на ножке, которая имеет надкостницы и мягкие ткани. Этот лоскут после операции укладывают на место. преимущество во всех возможных случаях отдают костно-пластической трепанации.

Ход операции

В зависимости от места операции больной лежит на боку или на спине с несколько приподнятой головой, размещенной на специальной подставке. При хирургических вмешательствах в области задней черепной ямки больного укладывают или на бок, или лицом вниз. Волосы должны быть тщательно зголене, кожу протирают эфиром, спиртом и смазывают йодонатом. Для обезболивания при трепанации черепа, как правило, проводят интубационный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. При местной инфильтрационной анестезии используют 0,5% раствор новокаина и 5-10 мл 2% раствора новокаина для проведения проводникового обезболивания. Разрезы мягких тканей на своде черепа сопровождаются большим кровотечением из сосудов подкожной клетчатки. Когда разрезают кожу, края раны прижимают к костей свода черепа, уменьшает кровотечение. На рассеченные сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы или специальные клеммы, захватывают апоневротический шлем. Отвергнуты зажимы натягивают шлем, закрывая просвет зияющих сосудов. Сосуды перевязывают обколюючимы лигатурами, гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. Кровотечение из костных краев раны останавливают замазыванием воском. Чтобы создать гемостаз твердой оболочки, ее сосуды или клипсують, или прошивают и перевязывают основные ветви артерий. Чтобы остановить кровотечение из грануляций паутинной оболочки или стенок пазух твердой мозговой оболочки, употребляют временную тампонаду марлей, гемостатической губкой или куском мышцы. При значительном повреждении пазух их перевязывают двумя шелковыми лигатурами, отступив на 1-2 см с обоих концов от раны. Кровотечение из мозговых сосудов останавливают гемостатической губкой, пухлыми марлевыми тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода или орошений теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Широко используют электрокоагуляцию, особенно при венозном кровотечении, и наложения клипс на артерии.

Операционное поле должно быть хорошо видным и свободным от крови. Для удаления крови и спинномозговой жидкости пользуются электрическим Отсосное аппаратом. Доступы к ризниз отделов мозга выбирают по месту ближайшей проекции патологического очага с учетом анатомо-физиологической дозволенности операции. Чтобы обнажить лобную долю, малое крыло клиновидной кости и латеральную часть передней черепной ямки, делают разрез, который огибает лобовой горб непосредственно в начале волосистой части головы, и возвращают назад и вниз, заканчивая его на 4-5 см выше верхнего края ушной раковины. Широкое основание лоскута размещается внизу.

В тех случаях, когда требуется операционный доступ к основанию мозга в области передней черепной ямки, выкраивают большой двусторонний лоскут мягких тканей, который обрамляет лобовую чешую. Разрез начинают латеральнее и выше наружного угла одной глазницы, направляют вверх по линии волосистой части головы и заканчивают латеральнее и выше наружного угла глазницы.

Чтобы обнажить теменную долю и центральные завитки большого мозга, лоскут кожи выкраивают между лобной и теменной холмами. Его основа размещена на уровне верхнего края ушной раковины, а верхушка — вблизи сагиттального шва. Чтобы обнажить височную долю большого мозга, лоскут кожи выкраивают в височной области в соответствии с полулунной линии, от которой начинается височная мышца. Основа лоскута размещается внизу в области скуловой дуги, от скулового отростка лобной кости к основанию сосцевидного отростка.

Если нужно вскрыть заднюю черепную ямку, используют различные доступы с учетом локализации патологического очага в пиднаметовому пространстве. Срединный разрез проводят по Наффцигера — Тауном, начиная на 4 см выше наружного затылочного выступа и заканчивая у остистого отростка четвертого шейного позвонка. Он менее травматичен, чем подковообразный. Используют также прямой парамедианный разрез по Егоровым — Бьюси — Адсон, который проводят на середине расстояния между срединной линией и сосцевидным отростком. Разрез начинают на 2 см выше верхней Каркова линии и заканчивают на шее между трапециевидным и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Теперь не используют напиварбалетного или арбалетного разреза по Кушинга.

Если в процессе микронейрохирургичних вмешательств широко используют вузькофокусоване освещения и оптическое увеличение операционного поля, можно уменьшить размеры трепанации, то есть видоизменить традиционные хирургические доступы. Уменьшение размеров трепанационного окна позволяет вместо подковообразных и фигурных разрезов мягких тканей черепа чаще использовать более физиологические и щадящие линейные разрезы. Конечно предстоит выбирать оптимальные размеры и форму трепанационного окна, чтобы предупредить травмы структур мозга, смещенных в процессе операции.

Особенности костно-пластической трепанации черепа

Проводится в наше время по методу Оливекруны. Сначала выкраивают и отвергают вниз кожно-апоневротический лоскут, а затем отдельно выпиливают и от событий Окисная-костный лоскут, который удерживается на ножке с Подапоневротическая клетчатки и надкостницы, а часто и височной мышцы. Раздельное выкраивание двух лоскутов удобнее, поскольку позволяет в случае необходимости расширять Окисная-костный лоскут и варьировать его расположения. Однако некоторые из хирургов предпочитает отвержению одного кожно-костного-апоневротического лоскута. Линию разреза проводят в зависимости от локализации патологического процесса. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и сухожильный шлем. После рассечения последнего края раны расходятся. Кожно-апоневротический лоскут отслаивают до самого основания, отвергают его и подкладывают под основание марлевый валик. этот прием помогает уменьшать кровотечение. На кусок вкладывают влажную марлевую салфетку. Кровотечение из краев раны останавливают электрокоагуляцией и наложением лигатур.

Скальпелем рассекают надкостницу на 0,5 см внутрь от линии разреза кожи. Распатором отслаивают ее в обе стороны на расстояние 1 см. На освобожденной от надкостницы кости делают 5-6 фрезовый отверстий с помощью электрического Трепаны или коловорота дуайен. Остатки внутренней пластинки удаляют острой ложечкой. Проволочную пилу проводят из одного отверстия в другое с помощью проводника Поленова. На свободном конце проводника является потовження, которое отслаивает твердую оболочку мозга и предупреждает ее ранения. На конечные петли пилы надевают держатели и последовательно пропиливают кость между фрезовый отверстиями. Распиловка ведут под углом Изз изнутри наружу, чтобы не проваливался лоскут, заключенный после окончания операции. Кость между двумя нижними отверстиями пропиливают не полностью, а так, чтобы сохранился надкостничный мостик, через который питается весь костный лоскут. Под него подводят два элеватора и, нажимая на кость ниже основания, зломлюють его. Костный лоскут, таким образом, удерживается на окорока и мышце. Вскрытие твердой оболочки мозга. в зависимости от плана операции, делают линейно или крестообразно или подковообразной. При повышении внутричерепного давления твердая оболочка может быть очень напряженной. В этом случае рекомендуется удалить 10-20 мл спинномозговой жидкости с помощью поясничной пункции.

После окончания операции ушивание раны проводят послойно. Если нет показаний к декомпрессии, твердую оболочку тщательно ушивают непрерывными или узловыми швами. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Затем послойно зашивают мягкие ткани. Под кожно-апоневротический лоскут в случае необходимости подводят резиновый выпускник. Чтобы уменьшить возможный отек мозга, непосредственно перед операцией нередко применяют дегидратационные средства (внутривенное введение гипертоничноих растворов мочевины или маннита).

Особенности декомпрессионной трепанации черепа

Показанием к операции является резкое и устойчивое повышение внутричерепного давления. Операция может быть выполнена в различных отделах свода черепа, но лучший функциональный результат достигается подвисочную декомпрессией за Кушинга. Во время операции удаляют часть кости и вскрывают твердую оболочку только мягкими тканями. Согласно линии прикрепления височной мышцы делают подковообразный разрез. Направлен основой для скуловой дуги. Можно также делать линейный разрез, который начинают ниже холма теменной кости до верхнего края скуловой. При подковообразной разрезе лоскут кожи отсепаровывают от подчиненной височной фасции и отвергают вниз. Останавливают кровотечение и в вертикальном направлении розтиняють височную фасцию и мышцу. Надкостницы отделяют распатором на значительном протяжении и накладывают фрезовый отверстие, расширяют кусачками. Размеры отверстия в среднем равны 6 × 8 см часть трепанационного отверстия имеет прикрываться скуловой дугой. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразно. Мягкие ткани черепа ушивают, накладывая швы на височную мышцу, фасцию, кожу с подкожной клетчаткой.

История

Первые операции по трепанации

Согласно исследованию, проведенному Оксфордской лаборатории радиокарбонування, древнейший череп со следами трепанации является известный из терна Украины. Он был найден в 1953 году в мезолитическом могильнике Васильевка II Столяром А. Д. Череп датируется 7300-6220 гг. До н.э. Полное заживление костной ткани указывает на то, что трепанация черепа "пациента" была проведена успешно. (Archaeology. April 9, 1998). Вторым по возрасту (прооперировано около 5000 лет до н.э.) трепанованим черепом считается череп, найденный близ городка Ensisheim во Франции.

Трепанация у инков

Ученым давно известно, что древние инки умели делать трепанацию черепа. Ей подвергались в основном мужчины, вероятно, при серьезных ранениях. Новое исследование, проведенное американскими специалистами, показало, насколько успешными были эти операции, сообщает National Geographic.Анализ найденных в районе Куско останков подтверждает: трепанации черепа делались на высоком уровне. Если тысячу лет назад подобные хирургические вмешательства приводили к смерти человека, то в XV веке из 100 «пациентов» выживали 90. Уровень распространения инфекций после хирургического вмешательства оставался довольно низким. Инкам не были доступны современные анестетики и антибиотики — вероятно, их роль играли растения. Исследование показывает, что трепанация черепа была распространенной практикой в ​​Куско, столице инков. С 411 найденного в этом районе черепа 66 имели отверстия. Так, на небольшой территории специалисты обнаружили среди 59 черепов 21 череп со следами трепанации. Один из инков был прооперирован 7 раз. Среди «пациентов» оказалось 19 женщин, значит, трепанации черепа проводились не только при ранениях, но и в целях вылечить эпилепсию или инфекционные заболевания.

Трепанация в Киевской Руси

Данные археологических раскопок эпохи Киевской Руси (IX- XII в.) Указывают на проведение в то время прижизненной трепанации черепа по поводу черепно-мозговой травмы. Во время раскопок на Княжеской горе в районе села Городище в 1891 г.. Был найден череп со следами трепанационного отверстия в правой теменной области. Считают, что череп принадлежал воину, раненому в XIII в. Дефект, по мнению А. Л. Арутюнова (1957), свидетельствует о наличии специальных навыков у исполнителя трепанации. Раскопки в районе Триполья свидетельствуют о том, что еще раньше, в период трипольской культуры на территории Украины выполняли трепанацию черепа.

Развитие трепанации в Российской Империи

Уже к середине XIX века хирургия нервной системы обогатилась крупнейшими исследованиями Н.И. Пирогова, что положило начало оперативной хирургии и развития, в частности, военно-полевой хирургии. В 1865-1866 г.. Н.И. Пирогов в своих "Началах общей военно-полевого хирургии" ставил вопросы изучения травматических повреждений мозга и патологических морфологических и физиологических процессов, при них проявляющихся. Многие из его положений не устарели и сейчас. Н.И. Пирогов провел около 20 трепанаций черепа. Н. И. Пирогов был четыре раза удостоен Демидовской премии Петербургской Академии наук — высшей награды за научные достижения в России того времени.

Изображения по теме

  • Трепанация черепа
  • Трепанация черепа
  • Трепанация черепа
  • Трепанация черепа
  • Трепанация черепа
  • Трепанация черепа