Язва Буруле (англ. Buruli ulcer или Mycobacterium ulcerans infection, также иногда описывают как язва Бэрнсдейл, язва Сьорла, язва Дейнтри, язва Моссман, язва Кумуси, мексиканская язва) — инфекционное заболевание, возбудителем которого является Mycobacterium ulcerans. Болезнь относят к так называемым «забытых тропических болезней».

История

Возможно, что известный шотландский исследователь экваториальной Восточной Африки Джеймс Огастус Грант во время своих путешествий в 1860-е годы заболел язвой Буруле и описал ее ход в себя. В 1897 году сэр Альберт Кук, британский врач и миссионер, работавший в больнице Менго в Кампале, Уганда, описал кожные язвы у людей из графства Буруле, клинически схожие с современным описанием болезни — язвы Буруле, но первое описание болезни, которую вызывает Mycobacterium ulcerans, приписывают П. МакКаллуму с соавторами в Австралии в 1948, которые выделили возбудителя, дали ему современное название В 1950 г., в Бельгийском Конго (ныне Демократическая Республика Конго) было зарегистрировано первый африканский случай, и в этом же году, Ф. Феннер окончательно идентифицировал возбудителя болезни, ввел в медицинский потребления оригинальный метод культивирования его в организме мышей. Этот микобактериоз получил несколько названий в зависимости от места, где его обнаруживали. В частности, он называется язва Бэрнсдейл в Австралии (соответствующий район штата Виктория), язва Буруле в Уганде, язва Кумуси в Папуа-Новой Гвинее, мексиканская язва соответственно в Мексике.

Актуальность

По количеству заболевших язвой Буруле это третья в мире человеческая микобактериальные инфекция после туберкулеза и проказы. Со времени выделения возбудителя обнаружено много пациентов с этим заболеванием в тропических и субтропических регионах Центральной и Западной Африке, в частности в таких странах как Уганда, Бенин, Камерун, Кот-д'Ивуар, Демократическая Республика Конго, Гана. В Северной и Южной Америке это достаточно редкое заболевание, и очень немного случаев было выявлено до сих пор. Относительно часто болезнь регистрируют в Австралии. В 1998 году, после международной конференции, организованной ВОЗ по вопросам контроля и исследования язвы Буруле, состоявшейся в Ямусукро (Кот-д'Ивуар), была предложена «Глобальная инициатива по язве Буруле» (англ. Global Buruli Ulcer Initiative (GBUI) ). Инициатива остается активной до сегодняшнего дня, в том числе в нескольких научно-исследовательских проектах в различных африканских странах, где язва Буруле является эндемическим заболеванием. На сегодня в 33 странах тропической и субтропической Африки, Южной Америки и Восточной Тихоокеанского региона болезнь является эндемической. В 2014 году в этих регионах было зарегистрировано всего 2200 больных язвой Буруле, в основном это были дети до 15 лет. Язва Буруле несет ощутимый экономический груз населению Африки. В частности, в Гане продолжительность лечения больного достигает 90-120 дней, стоит в пересчете 780 долларов США, при средней заработной плате жителя страны в 2 доллара США в день.

Этиология

Mycobacterium ulcerans относят к роду Mycobacterium, семьи Mycobacteriaceae. Это аэробные неподвижные бактерии, кислотостойкие, они не образуют споры и капсулы. Хотя они и не окрашиваются по Граму, но их классифицируют как кислотостойкие грамм-положительные бактерии из-за отсутствия у них внешней мембраны. Для развития им нужна температура в диапазоне 29-33 ° C, поэтому они размножают в коже конечностей, где на поверхности именно такая температура. Развитие Mycobacterium ulcerans идет при низкой концентрации кислорода в 2,5%. Им свойственна уникальная структура клеточной стенки, которая является толще большинства бактерий, гидрофобной, восковидными, богатой миколовых кислоту и ее соли. Главными слоями клеточной стенки является слои гидрофобных миколатив и слой пептидогликана, связанный с молекулами полисахарида-арабиногалактан. Клеточная стенка в большой степени влияет на устойчивость представителей этого рода, в результате ее компоненты являются обычными мишенями для медицинских препаратов против язвы Буруле.

M. ulcerans высвобождает токсин, известный как некротизирующий иммуносупрессивным цитотоксин — миколактон, который уменьшает иммунный ответ и приводит к гибели ткани. Известны 5 вариантов миколактону:

  • A / B (M. ulcerans, которые распространены в Африке, Малайзии, Японии);
  • C (M. ulcerans, которые распространены в Австралии);
  • D (M. ulcerans, которые распространены в Китае)
  • E (M. liflandii, которые распространены в субсахарской Африке)
  • F (M. pseudoshottsii and M. marinum, которые встречаются повсеместно в мире).

На сегодня механизм действия миолактону до конца еще не просветленный.

Бактерии семьи Mycobacteriaceae вызывают также туберкулез и проказу (M. tuberculosis и M. leprae, соответственно).

Эпидемиология

Источник и резервуар инфекции

Источники инфекции на сегодня до конца не прояснены. От человека к человеку болезнь, даже при тесном контакте, передается крайне редко. Зараженными в водоемах с преимущественно стоячей водой являются малые водные животные. В Австралии резервуарами могут служить естественно зараженные коалы и опоссумы.

Механизм и факторы передачи

Механизм передачи этой болезни точно неизвестен. Вероятно болезнь передается контактным механизмом передачи. Не исключают того, что распространение происходит через водные источники, так как большое количество случаев происходит у воды. Но проведенные исследования не подтвердили связь болезни с действиями, которые касаются или касаются воды. То есть не обнаружено корреляции с выборкой воды из водоемов, рыболовством, купанием, стиркой и тому подобное. Есть предположение, что болезнь могут переносить определенные насекомые (в частности, большие водные жуки семьи Belostomatidae; клопы Hemiptera; Odonata, Coleoptera) и передавать человеку через укусы. При этом было показано, что мелкая речная рыба содержит в себе Mycobacterium ulcerans. При проведении биологических экспериментов было показано, что M. ulcerans может выживать и размножаться в слюнных железах водных жуков Naucoris cimicoides, и эти насекомые смогли передать М. ulcerans мышам. Также существует мнение о возможности передачи Mycobacterium ulcerans с акантоамебамы — представителями рода Acanthamoeba из царства Amoebozoa. Есть определенные наблюдения. которые свидетельствуют, что количество заболевших язвой Буруле увеличивается в засушливые сезоны или после наводнений, теоретически связывают с увеличением и улучшением условий проживания в тех регионах, которые посещают люди, для определенных переносчиков, которые еще до сих пор точно не определены. Есть подтвержденные результаты определения Mycobacterium ulcerans в больших концентрациях в прибрежных и болотных растениях Echinocloa pyramidalis. Предполагают, что заражение возможно в результате ранения конечностей этими растениями, во время чего происходит своеобразное впрыска Mycobacterium ulcerans в раны. также было подтверждено. что ношение длинных брюк является защитным средством предупреждения возникновения язвы Буруле на нижних конечностях.

Восприимчив контингент и иммунитет

Чаще всего в эндемичных зонах болеют дети 5-15 лет, кроме Австралии, где чаще болеют лица старше 50 лет. Болезнь является проблемой для путешественников в эндемичные страны, особенно при длительном путешествии. Есть наблюдения, возможна генетическая восприимчивость к язве Буруле, ведь часто болезнь наблюдается у нескольких поколениях семей, в частности в Африке. Такую наследственность связывают с наличием определенного полиморфизма в гене SCLC11A1 (NRAMP1) D543 Травмы кожи от малых к серьезным является фактором, способствующим развитию язвы Буруле.

Патогенез

Многие звеньев патогенеза язвы Буруле сегодня не изучено. Главным фактором болезни считают миолактон, который выделяет Mycobacterium ulcerans. Это вещество вызывает местный некроз кожи в месте укоренения возбудителя. Это происходит в результате неконтролируемой сборки актина в цитоплазме, нарушения организации кератинов, что приводит к дальнейшему истончение верхнего слоя эпидермиса. Есть предположение, что миолактон своей целью имеет так называемый гематопротеин синдрома Вискотта-Олдрича и невральная протеин при этом синдроме Культуральные особенности Mycobacterium ulcerans диктуют необходимость хранить на коже низкую температуру <33 ° C, поэтому особенностью болезни является подавляющее отсутствие значительного воспаления и системных проявлений: лихорадки , недомогание, лифмаденопатии. Сам миолактон вызывает еще и значительную иммунодепрессию. Поэтому при определенных фоновых заболеваниях, протекающих с иммунодефицитом, в частности при ВИЧ-инфекции, язва Буруле крайне злокачественной, с поражением больших поверхностей кожи. Иммунодепрессия является фактором частого привлечения в некротический процесс периферических нервов, скелетных мышц и т. Наиболее тяжело язва Буруле протекает в Африке из-за того, что именно здесь распространены те штаммы Mycobacterium ulcerans, продуцирующих агрессивные варианты миолактону — А и В.

Клинические проявления

Инкубационный период составляет от 1-го до 9 месяцев, в среднем, около 4,5. Согласно МКБ-10 язву Буруле классифицируют в A31.1 «Кожные микобактериальные инфекции».

Довиразкова стадия

Ранняя (превиразкова) стадия заражения характеризуется появлением безболезненной, изредка зудящей папулы на руках или ногах размером 1-2 см в диаметре, иногда на лице. Редким является поражение в виде отечной участка, которое в перспективе может привести к распространенному язвенного некроза конечности.

Язвенная стадия

Папула в дальнейшем может превратиться в язву в течение 1-2 месяцев. Таким образом развивается язвенная стадия. Внутри язва может быть больше, чем на поверхности кожи, то есть имеет подорваны крае. Таким образом, язва выглядит меньших размеров, чем она является в действительности. Вокруг нее возможно возникновение отека. Язва также безболезненна, если не произошло присоединение вторичной инфекции. Некроз идет вглубь вроде Панникулит, но особенности действия миолактону приводят к прогрессированию болезни без лихорадки и увеличение регионарнх лимфатических узлов .. Когда заболевание прогрессирует, поражение может распространиться на близлежащие нервы, придатки кожи, кровеносные сосуды, кости. Кости пораженные у 15% больных язвой Буруле. Нередким является возникновение остеомиелита. Метастатические поражения могут происходить в кожу, мягкие ткани или кости через сосудистую или лимфатическую систему далеко за пределы первичного очага.

Стадия выздоровления

Исцеление — это очень медленный процесс при язве Буруле. Болезнь часто приводит к образованию больших, часто уродливых шрамов и значительных функциональных нарушений. Смерть при язве Буруле крайне редкая, тогда как инвалидизации очень частой.

Диагностика

Клиническая диагностика основывается на появлении характерных язв и проживании в эндемичных по язве Буруле районах. Но наличие в этих регионах кожного лейшманиоза, фрамбезийного язвенного поражения, дефектов кожи, которые вызывают Haemophilus ducreyi, требует тщательного разграничения и проведения специфической лабораторной диагностики.

Для изучения глубины поражений и реагирования на антибиотикотерапию используют ультразвуковую диагностику (УЗИ). При подозрении на поражение костей проводят рентгенологическое исследование.

Скопление микобактерий обнаруживается при проведении гистологического исследования язв — их обычно обнаруживают в дне язвы или в местах хронического воспалительного инфильтрата. Морфологические признаки при язве Буруле не являются специфичными.

ВОЗ считает стандартными для диагностики язвы Буруле 4 методы специфической диагностики:

  • ПЦР тонкоигольной аспирационной биоптатов или тампонов с язвы
  • прямая микроскопия с окраской некротической массы из язвы, папулы или отечной ткани с Цель-Нельсену;
  • патогистологии при проведении оперативного вмешательства
  • бактериологический метод — посев содержимого язвы на питательную среду Левенштейна-Йенсена с инкубацией при температуре 30-32 ° C.

17 лабораторий в эндемичных и неэндемичных странах сертифицированы ВОЗ для проведения исследований язвой Буруле.

В лабораториях для изучения свойств возбудителя, его устойчивости к лекарствам широко используют биологический метод — заражение мышей под подушку кавычек, методику которой предложил Ф. Феннер в 1950 году.

Лечение

Этиотропное

Главным на сегодня в лечении язвы Буруле считают этиотропную терапию (то есть воздействие на возбудителя). Главным направлением ее является антибиотикотерапия. Антибиотики приводят к гибели возбудителя и, таким образом, уменьшают действие миколактону. Они способны обрывать течение болезни, уменьшить необходимость хирургического вмешательства. В 2004 году ВОЗ рекомендовала протокол лечения, который предусматривает разделение поражений на 3 категории:

  • I — малые ранние поражения диаметром меньше 5 см. Антибиотикотерапия должна длиться 8 недель
  • II — невиразкови, отечные поражения или одиночные язвы 5-15 см в диаметре. Антибиотикотерапия должна длиться 10 недель
  • III — поражение на шее, голове и, особенно, лице; наличие крупных язв превышающих 15 см в диаметре; наличие остеомиелита и других поражений костей; сочетание нескольких язв; наличие диссеминированных форм. Антибиотикотерапия должна длиться 20 недель.

ВОЗ рекомендовала, чтобы все эти категории получали парентеральный курс рифампицина и стрептомицина (или амикацина). Частота рецидивов после лечения антибиотиками составляет 2-3%. Использование рифампицина и стрептомицина остается стандартом медицинской помощи этим больным. Но сегодня проводят исследования по замене парентерального введения на пероральный прием. Предлагают объединения рифампицина с кларитромицином или фторхинолонов (моксифлоксацин, ципрофлоксацин) в течение 3-х месяцев. Применительно рекомендуют беременным женщинам и детям.

Другие методы лечения

Предложенная гипербарическая оксигенация (ГБО), озонотерапия. При необходимости проводят реконструктивное оперативное вмешательство.

Профилактика

Неспецифическая

Из-за неопределенности с источниками инфекции и механизмом передачи конкретных рекомендаций по профилактике сегодня не выработано. Путешественникам в эндемичные страны следует избегать неопределенных водоемов, контакта с мелкими животными, растениями и тому подобное. В случае получения повреждений кожи их следует сразу обработать антибиотиками, бактерицидными пленками и тому подобное. На рану необходимо наложить защитную повязку.

Специфическая

По состоянию на 2013 год эффективной вакцины нет. Есть наблюдения, что вакцина против туберкулеза — БЦЖ, хотя не защищает от возникновения язвы Буруле, но уменьшает количество осложнений вроде остеомиелита.

Изображения по теме

  • Язва Буруле