Заболевания желудка В рентгеновском изображении при положении больного стоя в прямой проекции желудок расположен вертикально, слева от позвоночника, только выходной отдел его пересекает хребет и частично находится справа от него. В горизонтальном положении больного желудок смещается вверх и занимает косое положение. Размер желудка и его положение во многом зависит от конституциональных особенностей человека и его упитанности. У большинства людей желудок обычно имеет форму рыболовного крючка; в высоких худых людей долихоморфного типа — удлиненной форму чулки; в невысоких людей брахиморфного типа — форму бычьего рога, расположен он в таком случае горизонтальнише и выше (рис.1).

рис.1.Морфологические типы формы желудка на рентгенограмме в прямой проекции (схема). А — рога Бкрючка Вчулки Г — каскадный.

Желудок меняет свою форму и размеры в зависимости от степени наполнения, тонуса стенок, состояния окружающих органов, положение человека, фазы дыхания. Пустой желудок не касается передней брюшной стенки, а спереди от него тогда находится поперечная ободочная кишка. При значительном наполнении вместимость желудка увеличивается до 4 л и он опускается до уровня пупка, или еще ниже (обычно нижний край большой кривизны желудка проецируется на 3 см выше пупка). Анатомически в желудке различают следующие части: свод (или дно, расположенное под левым куполом диафрагмы) кардиальная часть (размещена вокруг кардиального отверстия) тело желудка; воротарна или пилорусна часть, полость которой состоит из воротарнои пещеры (астральный отдел) и воротарного канала; вратарь (пилорус) — суженная часть желудка, соединяющий его с двенадцатиперстной кишкой. В рентгенологии выделяют еще субкардиального отдел, расположенный ниже уровня кардиального отверстия, и передворотарний отдел, расположенный по 2-3 см до привратника желудка. Лучевыми методами исследования в желудке оказывается определенное количество воздуха, заглатывается человеком во время еды и разговора. В вертикальном положении это воздух образует газовый пузырь, который располагается в своде желудка. Газовый пузырь желудка является постоянным образованием, который возникает у человека в момент рождения. Его наличие считается в судебной медицине признаком рождения ребенка живым, его отсутствие у больного часто является признаком ракового поражения желудка (рис.2).

рис.2.Отделы желудка. 1 — свод; 2 кардиальная часть 3 — субкардиального отдел; 4 — тело желудка; 5 — угол желудка, 6 — воротарна часть; 7 — астральный отдел; 8 — передворотарний отдел; 9 — вратарь. В боковой проекции позади желудка оказывается ретрогастральний пространство, в норме не превышает ширина поясничного позвонка (рис.3). Он может увеличиваться при увеличении массы тела больного, в гиперстеников и при объемных заболеваниях поджелудочной железы.

рис.3.Рентгенограмма контрактованного желудка в положении стоя (схема): А — с тонким слоем контрастной массы, позволяет выявить рельеф слизистой оболочки Б — в прямой проекции; В — в правой косой проекции с компрессией для изучения угловой вырезки; Г — в боковой проекции. Толщина стенки желудка в норме составляет 0,3-0,5 см. В теле желудка выявляются 4-5 продольных складок, расположенных параллельно малой кривизне. (рис.4) Косые складки, переходя с передней стенки желудка на заднюю, обусловливают зубчатость большой кривизны. Самые высокие и широкие складки обнаруживают в своде и нижней части тела желудка. При раздувании желудка складки расправляются и исчезают, после чего на рентген снимках можно проследить тонкий рельеф слизистой оболочки — желудочные поля (ареолы) — округлые повышения размером 2-3мм. Газовый пузырь желудка имеет в норме имеет округлую форму, жидкость и слизь натощак отсутствуют, одновременно на контуре желудка различают 2-3 перистальтические волны, которые начинаются с середины тела и угасают у вратаря. Функциональные нарушения желудка могут наблюдаться при патологических процессах как в нем, так и в других органах брюшной полости. Различают функциональные нарушения по гипертоническому (наблюдаются в острый период воспалительных заболеваний), гипотоническому (характерные для периода ремиссии хронического заболевания) и смешанным типами (проявляются в период обострения хронического воспалительного процесса). Функциональные нарушения по гипертоническому типу характерезуються такими рентгенологическим симптомами: тонус желудка повышен, расположен высоко, косо или горизонтально, угол желудка увеличен, синус сглажен, газовый пузырь ориентирован горизонтально, размер может быть снижен, воротарна часть может быть ротируемой.

рис.4.Рельеф слизистой оболочки на рентгенограмме (схема). А-желудка; Б — двенадцатиперстной кишки; В-основы луковицы давнадцятипалои кишки; Г формирования рисунке рельефа; 1- задняя стенка; 2 передняя стенка; 3 складки; 4 борозда.

рис.5.Хронический антральный гастрит на рентгенограмме с двойным контрастированием (А) и компьютерной томограмме с пероральным и внутривенным контрастированием (Б). Утолщенные складки слизистой оболочки и стенка желудка (стрелка). В гипертоническом органе, благодаря уменьшению его размеров, складки слизистой оболочки становятся выше, а борозды между складками — глубже, в результате чего рельеф оболочки деференциюеться более четко. Секреция характерезуеться наличием жидкости и слизи в желудке до исследования и значительным увеличением их количества в процессе исследования. Спазмы, тотальные или локальные, интенсивные в выходном отделе желудка и вратаря. Характерно локальный спазм на уровне патологического процесса, например, при язвенной болезни — на уровне язвы. Резко выраженные спазмы могут вызвать перегибы в различных отделах желудка. Перестальтични волны начинаются высоко, они глубокие и частые, возможны сегментуючи волны. Функциональные нарушения по гипотоническому типу связаны со снижением тонуса желудка. При рентгенологическом исследовании желудок увеличен, его тело удлиненное, угол загстрений, нижняя часть тела растянута, воротарний отдел направлен вверх, расположенный косо или вертикально. Через растянутость желудка складки слизистой оболочки уплощенные, вытянутые, а мижскладкови промежутки менее глубокие, поэтому рельеф слизистой оболочки деференциюеться меньше. Перистальтика ослаблена, глубина и скорость прохождения перестальтичних волн уменьшена. Функциональные нарушения по смешанным типом характерезуеться тем, что тонус желудка зависит от его состояния к обострению болезни, то есть в период ремиссии, и определяет, будет желудок гипер-, нормо- или гипотоническому. Эвакуаторной функции желудка может изменяться в течение одного исследования — от ускоренной к замедленной. Хронический гастрит. Основную роль в диагностике хронического гастрита играет эндоскопия. Рентгендиагностика различных форм хронического гастрита основывается на таких типичных морфологических и функциональных признаках. Стенка и складка желудка становятся толще. Утолщение складок сопровождается увеличением их высоты и длины. (рис.5) Утолщение складок приводит к сужению бороздок между ними. Вследствие удлинения складок их направление становится более извилистым. Ареолы приобретают неправильным формы и расширяются до 5мм и более.

рис.6. В иразкова ниша на рентгенограмме желудка (схема).А — на контуре; Б — на рельефе. Дальнейшее течение болезни приводит к атрофии складок и ослабление сотовой рисунка желудочных полей (атрофический гастрит) или появления многочисленных эрозий (эрозивный гастрит). Функциональные изменения желудка при хроническом гастрите происходят по гипертоническому типу, а именно: гиперсекреция, наличие жидкости в желудке, натощак, усиление перистальтики, повышение тонуса желудка, вплоть до длительных спазмов, особенно в антральном отделе. Язва желудка. Различают острые и хронические язвы желудка. Острая язва желудка представляет собой дефект стенки округлой формы со стороны слизистой оболочки, который проникает на различную глубину. Прямым рентгенологическим симптомом язвы является «ниша» в стенке. Если нишу видно в профиль, то она имеет вид выступления на контуре желудка (контурная ниша), а если анфас — тогда она имеет вид округлого скопления контрастной массы, окруженное светлым ободком (рельефная ниша). (рис.6) Вокруг язвы является выраженное воспаление, которое выступает над поверхностью слизистой в виде валка. Воспалительный процесс иногда распространяется на значительное расстояние от язвы, проявляется утолщением и отечностью складок слизистой оболочки (язвенный гастрит). Хроническая язва желудка характерезуеться развитием соединительной ткани вокруг язвенного углубления.

рис.7.Хроническая язва на рентгенограмме желудка с контрастированием (А) и на прицельной рентгенограмме (Б). 1- язвенная рельефная ниша; 2 утолщенные складки.

рис.8.Хроническая язва вдоль малой кривизны на прицельной рентгенограмме желудка (А). Стрелка указывает на контурную нишу. При хронических язвах вследствие воспалительных изменений слизистой оболочки отмечается характерная деформация складок в виде радиального их схождения (конвергенции) в нишу (рис.7), что является прогностически хорошим признаком, так как возникает чаще при заживлении язвы. Контурная ниша хронической язвы имеет суженный основу и плоскую или закругленную верхушку. (рис.8) Осложнения язвы может быть ее пенетрация, перфорация, малигнизация, кровотечение из нее, а также стеноз привратника. Когда язва проникает в соседний орган, ее называют Пенетрирующая. Для Пенетрирующая язвы характерно наличие трех слоев в ее кратере в вертикальном положении больного: слоя бариевой взвеси, слоя жидкости над суспензией и над жидкостью — слоя воздуха. Проникновение язвы в брюшинную полость называется ее перфорацией. Газ в брюшной полости занимает высокое положение (под диафрагмой при вертикальном положении; в противном боковом канале — при положении больного на боку). Свободный газ легко выявляется рентгенологически (в виде полосы просветления), а также с помощью КТ, МРТ и УЗИ. Малигнизация язвы оказывается у 10-12% больных хронической язвой. Нарушается правильная форма язвенной полости, ее контуры становятся нечеткими и зазубренными. Воспалительный вал переходит в несъемную стенку в виде выступления. Злокачественное перерождение язвы не всегда удается точно установить. Уточнить диагноз помогают гастроскопия с биопсией. Кровотечение из язвы не является противопоказанием для проведения контрастного рентгенологического исследования, которое затруднено в этот период через функциональные спазмы желудка. Стеноз привратника желудка развивается вследствие рубцевания язвы привратника, или из-за роста опухоли, сужает воротарний канал.

рис.9.Полипоз желудка на рентгенограмме. Выявляются многочисленные дефекты наполнения. Различают компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный степени стеноза. При наличии компенсированного стеноза желудок несколько гипотонический, содержит небольшое количество жидкости и слизи, эвакуация происходит небольшими порциями, через 24 часа желудок освобождается от контрастной массы. При субкомпенсированном стенозе желудок гипотонический, содержит большое количество жидкости и слизи с остатками пищи, через 24 часа в нем остается до 1/3 объема принятой контрастной смеси. В случае возникновения декомпенсированного стеноза желудок гипотонический, имеет большие размеры, содержит много жидкости, слизи, остатков пищи, через 24 часа в желудке остается больше половины объема контрастной массы. Нередко с язвами путают дивертикулы желудка. Дивертикулы желудка являются подлинными. В? случаев они располагаются на задньомедиальний стенке в субкардиальном отделе желудка. Дивертикулы имеют правильную округлую форму, уровне дугообразные контуры и складки слизистой оболочки, которые продолжаются в низ со стенки желудка. Опухоли желудка. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли желудка. Доброкачественные опухоли с гистологическим строением бывают эпителиальными и неэпителиальной. К епительиальних опухолей относятся полипы, папилломы и аденомы, к неепительиальних — миомы, фибромы, липомы, невриномы, сосудистые опухоли и тому подобное. Эпителиальные опухоли развиваются из слизистой оболочки и состоят из перенхимы и стромы. Если преобладает разрастание перенхимы, то есть железистого аппарата, то это — аденома. В случае разрастания стромы, то есть соединительной ткани, опухоль называют папилломы, или ворсинчатого полипом. Эпителиальные опухоли могут быть одиночными и множественными, расположенными в любом отделе желудка, но чаще всего в антральном части. Их диаметр колеблется от 2мм до 2,5 см. Чаще полипы и аденомы клинически не проявляются. Рентгенологически единичный полип характерезуеться дефектом наполнения округлой формы с четкими, ровными контурами. Часто полипы имеют ножку, которая может быть короткой, длинной, широкой и узкой. При наличии множественных полипов обнаруживают большое количество дефектов наполнения. (Рис.9) перестальтика и эвакуация из желудка не нарушены.

рис.10.Полипоз и рак желудка на компьютерной томограмме. Неравномерное утолщение стенки желудка, в котором находится контрастная масса. Неэпителиальные опухоли развиваются в подслизистом и мышечном слоях желудка. Рентгенологическим признакам неэпителиальной опухолей является дефект наполнения, перестройка рельефа слизистой оболочки, дополнительный образование во время двойного контрастирования. Дефект наполнения имеет правильную форму и ровные четкие контуры. Складки слизистой оболочки над неэпителиального опухолями уплощенные или раздвинуты. У больных с опухолями небольших размеров форма, тонус и перистальтика желудка не изменяются. По мнению большинства онкологов, все доброкачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, особенно больших размеров, является предраковым состоянием, потому что они часто испытывают злокачественного перерождения. Рак желудка. Рак является самым распространенным злокачественным заболеванием желудка. Болеют преимущественно мужчины в возрасте от 40-60 лет. Чаще всего рак желудка локализуется в воротарний части желудка. Клиническими признаками рака желудка чаще всего является тупая ноющая боль, не связанный с приемом пищи, тошнота, рвота, похудание. В соответствии с направлением роста различают две основные формы рака желудка: экзофитную и эндофитную. (рис.10)

рис.11.Рентгенологические формы рака желудка (схема). 1,2 — диффузно-инфильтративная форма (местная ригитнисть стенки), 3 — диффузно-инфильтративная форма (инфильтрация стенки с исправлением контура), 4 — язвенно-инфильтративная форма, 5 — экзофитная форма 6 — сужение тела 7 — сужение антрального отдела, 8 — стеноз привратника, 9 — злокачественная язва угловой вырезки;

10 — диффузно-инфильтративная форма, сглаживает угловую вырезку.

рис.12.Рак желудка. На рентгенограмме желудка с двойным контрастированием (А) обнаруживается дефект наполнения (1). На компьютерной томограмме (Б) оказывается экзофитная форма рака: 1- опухоль; 2 лимфатический узел; 3 контрастная масса в желудке. На компьютерной томограмме (В) оказывается Эндофитная форма рака: 1- опухоль; 2 печень; 3 селезенка. Экзофитный рак растет преимущественно в просвете желудка, может быть полипообразный и чашеобразным. Полипообразные опухоли чаще встречаются в области малой кривизны и в кардии. Чашевидная форма рака характерезуеться приподнятыми краями и распадом в центре опухоли, развивается чаще в области большой кривизны и в своде желудка. Рентгенознакамы экзофитной формы рака является наличие в контрастированных желудка дефекта наполнения с неровными контурами (мал.11,12). На поверхности чашеобразного рака, в его центре находится большая язва — депо контрастного вещества. Складки слизистой оболочки обрываются у края дефекта наполнения. Ригидность стенки и отсутствие перистальтики лучше выявляются в случае локализации опухоли на краеутворюючому контуре. Эндофитная форма рака растет преимущественно внутришньостинково, может быть язвенно-инфильтративной и диффузной. Язвенно-инфильтративный рак чаще локализуется в препилоричному отделе и в области малой кривизны желудка. Диффузно-инфильтративный рак локализуется преимущественно в выходном отделе, может поражаться весь желудок. Развитие эндофитный раковой опухоли в желудке характерезуеться такими рентгенознакамы: появлением ригидной участки с выпрямленными складками слизистой оболочки (атипичный реьеф), обрывом складок слизистой оболочки на краю пораженного участка, исправлением контура органа и отсутствием перистальтики в области поражения, деформацией органа. Церкулярне распространение эндофитного рака сопровождается сужением просвета желудка.

Рис.13.Рак желудка (Эндофитная форма) на сонограмме. 1- опухоль; 2 2 жидкость в желудке. Для уточнения стадии рака желудка проводят КТ, МРТ, УЗИ, с помощью которых можно определить толщину стенки желудка (Рис.13), степень поражения соседних органов, увеличение региональных и забрюшинных лимфоузлов, наличие метастазов. Злокачественные опухоли и язвы желудка часто лечатся оперативным путем. Рентгенологически оценивают эффективность операции, состояние оперируемого желудка, возможные осложнения.

Изображения по теме

  • Заболевания желудка
  • Заболевания желудка