Желчнокаменная болезнь — это образование камней (конкрементов) в желчном пузыре, желчных протоках. Камни в желчном пузыре приводят к развитию холецистита. При неосложненном течении заболевания применяются консервативные методы терапии. Если с помощью РХПГ с ЕПСТ не получается извлечь конкремент из желчных протоков (холедоха) необходимо оперативное лечение.

Эпидемиология болезни

По данным многочисленных публикаций в течение XX века, особенно второй его половины, происходило быстрое увеличение распространенности ЖКХ, преимущественно в промышленно развитых странах. Так, по данным ряда авторов, заболеваемость холелитиазом в бывшем СССР увеличивалась почти вдвое каждые 10 лет, а камни в желчных путях оказывались на разрезах у каждого десятого умершего независимо от причины смерти. В конце XX века в ФРГ было зарегистрировано более 5 млн, а в США более 15 млн больных ЖКХ, причем этим заболеванием страдало около 10% взрослого населения. По данным медицинской статистики, холелитиаз встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин (соотношение от 3: 1 до 8: 1), причем с возрастом число больных существенно увеличивается и после 70 лет достигает 30% и более. Растущая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся в течение второй половины XX века, привела к тому, что во многих странах частота операций на желчных путях превзошла число других абдоминальных операций (включая аппендэктомию). Так, в США в 70-е годы ежегодно производилось более 250 тыс. Холецистектомий, в 80-е — более 400 тыс., А в 90-е — до 500 тыс.

Этиология

Этиологию желчнокаменной болезни нельзя считать достаточно изученной. Известны лишь экзо и эндогенные факторы, увеличивающие вероятность ее возникновения. К эндогенным факторам относятся, прежде всего, пол и возраст. По данным большинства и отечественных, и зарубежных статистик женщины, как уже упоминалось, страдают холелитиазом в 3-5 раз чаще, чем мужчины, а по данным некоторых авторов даже в 8-15 раз. При этом особенно часто камни формируются у женщин, которые много рожают.

Описаны желчные камни у детей даже первых месяцев жизни, однако в детском возрасте ЖКХ встречается редко. С возрастом распространенность холелитиаза нарастает и становится максимальной после 70 лет, когда частота выявления желчных конкрементов на аутопсии у лиц, умерших от различных причин, достигает 30 и даже более процентов.

Существенную роль играет и конституциональный фактор. Несомненно ЖКХ чаще встречается у лиц склонных к полноте. Избыточная масса тела наблюдается примерно у 2/3 больных. Способствуют развитию ЖКХ некоторые врожденные аномалии, затрудняющие отток желчи, например, стеноз и кисты гепатикохоледоха, парапапиллярна дивертикула двенадцатиперстной кишки, а с приобретенных заболеваний — хронические гепатиты с переходом в цирроз печени. Определенное значение в формировании пигментных камней имеют заболевания, характеризующиеся повышенным распадом эритроцитов.

Из экзогенных факторов главную роль играют, пожалуй, особенности питания, связанные с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Рост распространенности ЖКХ в течение XX века, преимущественно в экономически развитых странах, большинство авторов объясняют увеличением потребления пищи, богатой жирами и животные белки. В то же время в экономически процветающей Японии в связи с национальными особенностями питания холелитиаз встречается в несколько раз реже, чем в развитых странах Европы и США. Крайне редко ЖКХ встречается в бедных тропических странах, Индии, Юго-Восточной Азии, где население питается в основном растительной пищей и часто страдает от недоедания.

Патогенез

Начальным процессом образования желчных камней является образование билиарного сладжа. В 80-85% случаев билиарный сладж исчезает, но чаще всего снова возвращается. Причиной появления билиарного сладжа являются: беременность, прием гормональных препаратов, резкое снижение массы тела и др. Но при некоторых ситуациях необходим прием препаратов, решается индивидуально в каждом случае. Желчные камни формируются из основных элементов желчи. Нормальная желчь, выделяется гепатоцитами, в количестве 500-1000 мл в сутки, представляет собой сложный коллоидный раствор с удельной массой 1,01 г / см ³, содержащий до 97% воды. Сухой остаток желчи заключается, прежде всего, из солей желчных кислот, которые обеспечивают стабильность коллоидного состояния желчи, играют регулирующую роль в секреции других ее элементов, в частности холестерина, и почти полностью всасываются в кишечнике в процессе печеночной циркуляции.

Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные камни. Конкременты, состоящие из одного компонента, относительно редки. Подавляющее количество камней имеют смешанный состав с преобладанием холестерина. Они содержат более 90% холестерина, 2-3% кальциевых солей и 3-5% пигментов, причем билирубин обычно находится в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобладанием пигментов часто содержат значительную примесь известковых солей, и их называют пигментной-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного больного в желчных путях содержатся конкременты различного химического состава и структуры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они представляют собой мелкий песок с частицами меньше миллиметра, в других же случаях один камень может занимать всю полость увеличенного в размерах желчного пузыря и иметь вес до 60-80 г. Форма желчных конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатым), бочкообразными, шиловидными и т. Д

В известной мере условно различают два типа камнеобразования в желчных путях:

  • первичный
  • вторичный

Формирование конкрементов в неизмененных желчных путях является началом патологического процесса, который в течение длительного времени или в течение всей жизни может не вызывать значительных функциональных расстройств и клинических проявлений. Иногда обусловливает нарушение проходимости различных отделов желчевыводящей системы и присоединение хронического, склонного к обострениям инфекционного процесса.

Вторичное камнеобразования происходит в результате того, что уже в течение ЖКХ возникают нарушения оттока желчи (холестаз, желчный гипертензия) через обтурации первичными камнями «узких» мест желчного системы (шейка желчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных рубцовых стенозов, как правило, локализуются в этих же местах, что способствует развитию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в образовании первичных камней главную роль играют нарушения состава и коллоидной структуры желчи, то вторичные конкременты является результатом холестаза и связанной с ним инфекции желчного системы. Первичные камни формируются почти исключительно в желчном пузыре, где желчь в нормальных условиях застаивается на длительное время и доводится до высокой концентрации. Вторичные конкременты, кроме пузыря, могут образовываться и в желчных протоках, включая внутрипеченочный.

Первичные холестериновые камни

Наиболее изученным является процесс образования первичных холестериновых камней, которые в чистом виде или с небольшими примесями желчных пигментов и кальциевых солей встречаются чаще, составляя более 75-80% всех конкрементов. Холестерин не растворяется в воде и жидких средах организма, поэтому в состав желчи он поступает «упакованным» в коллоидные частицы — мицеллы, состоящие из солей желчных кислот и отчасти лецитина, молекулы которых ориентированы таким образом, что гидрофильные их группы обращены наружу, что обеспечивает устойчивость коллоидного геля (раствора), а гидрофобные внутрь — к нерастворимым гидрофобным молекулами холестерина. В составе мицеллы на 1 молекулу холестерина приходится 6 молекул желчных солей и 2 молекулы лецитина, увеличивают емкость мицеллы. Если по тем или иным причинам, например, в результате нарушения синтеза желчных кислот, наблюдающемся при избытке эстрогенов, связанном с беременностью или использованием эстрогенных контрацептивов, желчные кислоты оказываются не в состоянии обеспечить формирование стабильных мицелл, желчь становится литогенной и холестерин выпадает в осадок , что обусловливает возникновение и рост камней соответствующего состава. При нормальном содержании желчных солей нестабильность мицелл и литогенность желчи может определяться и избыточным синтезом и выделением в желчь холестерина.

Формирование пигментных конкрементов изучено в значительно меньшей степени. Причиной первичных пигментных камней является нарушение пигментного обмена при различных формах гемолитических анемий. Часто пигментные камни образуются вторично при наличии в желчных путях инфекционного процесса, в том числе связанного с холелитиазом. Возбудители воспаления, прежде всего кишечная палочка, синтезируют фермент Р-глюкуронидазу, которая превращает растворимый конъюгированный билирубин в неконьюгированный, что выпадает в осадок. Первичные чисто известковые камни исключительно редки и могут формироваться при гиперкальциемии, связанной с гиперпаратиреозом.

Вторичные холестериновые камни

Вторичное обызвествления преимущественно пигментных и в меньшей степени холестериновых камней обычно происходит в инфицированных желчных путях, причем источником кальциевых солей являются в основном секрет слизистых желез выходного отдела желчного пузыря и воспалительный экссудат.

Находятся в желчном пузыре камни, удельная масса которых, как правило, ниже единицы, находятся во взвешенном (плавающем) состоянии и не могут оказывать гравитационного давления на стенки пузыря. Камни диаметром менее 2-3 мм способны проходить по протока в холедох и дальше вместе с желчью в двенадцатиперстную кишку. Большие камни могут под давлением желчи трудом проталкиваться через проток и узкую терминальную часть общего желчного протока, травмируя при этом слизистую оболочку, что может привести к рубцеванию и стенозированию этих и без того узких мест желчевыводящей системы. Затруднение оттока любого секрета, в частности желчи согласно общему закону хирургической патологии всегда способствует возникновению и прогрессированию восходящей инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта, которая в первую очередь обычно развивается в желчном пузыре (холецистит).

Нарушение оттока желчи способствуют повышению давления в желчевыделительной системе и развитию вторичного (билиарного) панкреатита. [Источник не указан 470 дней]

Симптомы

В чистом виде болезнь практически не дает симптомов, первые признаки появляются через 5-10 лет. Единственным проявлением ЖКХ можно назвать желтуху, а также приступ желчной колики, вызванной движением камня по желчным путям. Внезапная боль, приступ колики возникает при увеличении давления в желчном пузыре (более 3000 Па) или желчном протоке (свыше 2700 Па) через преграды к опорожнению желчи в виде камня.

Все другие симптомы дают сопутствующие заболевания. Боль носит режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в пояснице, правой лопатке, правом предплечье. Иногда боли иррадиируют на грудь, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарний симптом Боткина).

Случается, что камни в желчном пузыре не вызывают болезненных симптомов вообще. В таком случае их могут обнаружить случайно при УЗИ или при рентгенологическом обследовании.

Диагностика

Самым популярным методом диагностики ЖКХ является ультразвуковое исследование. В случае проведения УЗИ квалифицированным специалистом необходимость в дополнительных обследованиях отсутствует. Хотя для диагностики может использоваться также холецистоангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография. Компьютерная томография и ЯМР томография дороже, но с большей точностью позволяют диагностировать течение болезни.

Терапия

Рекомендуется диета Певзнера № 5. Для консервативного лечения может использоваться ударно-волновая литотрипсия, применение рекомендуется при отсутствии холецистита и совокупном диаметре камней до 2 см, хорошей сократительной желчного пузыря (не менее 75%). Эффективность ультразвуковых методов достаточно мала, меньше чем 25%, так как в большинстве случаев камни недостаточно хрупкие. С малоинвазивных методов применяется лапароскопическая холицистектомия и лапароскопическая холецистолитотомия. Эти методы не всегда позволяют достичь желаемого результата, поэтому выполняется лапаротомическим холецистэктомия «от шейки». Классическая полостная операция по удалению желчного пузыря, холецистэктомия, была впервые исполнена в 1882 году в Берлине.

Удаление желчного пузыря в 99% случаев снимает проблему холецистита. Как правило, это не оказывает заметного влияния на жизнедеятельность, хотя в некоторых случаях это приводит к постхолецистэктомический синдром (клинические симптомы могут сохраняться у 40% больных после проведения стандартной холецистэктомии камней желчного пузыря). Летальность операций различается в разы для острых (30-50%) и хронических форм заболевания (3-7%).

В ряде случаев удается растворить мелкие до 2-см в диаметре конкременты.

Осложнения

  • Холецистит
  • Колика

Видео по теме

Изображения по теме

  • Желчнокаменная болезнь
  • Желчнокаменная болезнь
  • Желчнокаменная болезнь
  • Желчнокаменная болезнь
  • Желчнокаменная болезнь
  • Желчнокаменная болезнь