Гормональная терапияГормональная терапия находит широкое применение в дерматологической практике. В связи с тем что ряд дерматозов является непосредственным проявлением эндокринной недостаточности, гормональная терапия в этих случаях имеет этиологический характер, например применение тиреоидина у больных микседемой кожи, инсулина при диабетических дерматопатиях.

Значительно большее применение имеет патогенетическая гормональная терапия, так как существует ряд дерматозов, в патогенезе которых определенное место занимают эндокринные нарушения, например гирсутизм, сопровождающийся избыточным ростом волос, угревая сыпь, при которой увеличено количество андрогенов в крови, и др.

Это является основанием для лечения угревой сыпи мазью или гелем, содержащим 0,1 % ацетомепрегенола, оказывающего антнандрогенное избирательное действие на кожу, антиандрогенным препаратом диане, который эффективен также при гирсутизме и андрогенной алопеции. Лечение показано только женщинам, так как диане, являющийся противозачаточным средством, представляет собой эстроген-гестагенную комбинацию: 1 таблетка препарата содержит 0,05 мг этинилэстрадиола и 2 мг ципротеронацетата.

Мы совместно с Т. Н. Антоновой наблюдали быстрый терапевтический эффект от применения диане у молодых женщин, у которых наблюдались угревая сыпь, жирная себорея и выпадение волос. Лечение препаратом проводили курсами (21 день), начиная с 5-го дня менструального цикла. Однако если у больных с угревой сыпью и себореей достаточно было 3-4 курсов лечения, то при выпадении волос требовалась более длительная терапия. У больных на фоне гипертиреоза развивались гипергидроз, выпадение волос, гиперпигментация, положительный терапевтический эффект давали йодистые препараты.

Понятно, что при заболеваниях кожи, непосредственно связанных с диабетом, прежде всего липойдном диабетическом некробиозе, а также фурункулезе, экземе, кожном зуде, нейродермите, псориазе, красном плоском лишае, поздней кожной порфирии и т. д. показаны инсулин или другие противодиабетические препараты.

Женщинам, у которых тот или иной дерматоз исчезает во время беременности и возобновляется после родов, показано лечение (после консультации гинеколога) прогестероном, а также противозачаточными средствами типа диане.

При климактерических гиперкератозах ладоней и подошв показано местное применение препаратов типа синестрола, которые дают быстрый выраженный терапевтический эффект. При климактерическом гингивите, сопровождающемся высыпанием пузырей, эффективны препараты типа климактерина. Втирания эстрадиола дипропионата, растворенного в 70% спирте (10 мл 1% масляного раствора в 50 мл спирта), по нашим наблюдениям, дают довольно хорошие результаты при андрогепиой алопеции. Метиландростендиол в комбинации с антибиотиками используют при лечении вульгарного сикоза.

Последние 35 лет по праву можно назвать эрой кортико-стероидов, что в полной мере относится и к дерматологии. Введение кортикостероидов в дерматологическую практику изменило прогноз многих заболеваний, прежде всего пузырчатки и системной красной волчанки, лечение которых этими препаратами не только предотвращает смерть больных, но и возвращает трудоспособность большинству из них. При ряде других дерматозов кортикостероиды быстро купируют тяжелые обострения.

Из кортикостероидов в дерматологической практике применяют глюкокортиконды, которые оказывают противовоспалительное, гипосенсибилизирующее, антиаллергическое и антитоксическое действие. Они обладают иммунодепрессивной активностью, которая является результатом подавления разных этапов иммуногенеза, не оказывая при этом в отличие от цитостатиков митозостатического действия.

В относительно больших дозах, нередко применяемых при лечении пузырчатки, системной красной волчанки и др., глюкокортикоиды тормозят развитие лимфоидной и соединительной ткани, в том числе ретикулоэндотелия, уменьшают количество лаброцитов, снижая тем самым выработку гиалуроновой кислоты, подавляя активность гиалуронидазы и способствуя уменьшению проницаемости капилляров.

Глюкокортикоиды задерживают синтез и ускоряют распад белка.

Выработку глюкокортикоидов корой надпочечников регулирует адренокортикотропный гормон. Глюкокортикоиды в свою очередь влияют на гипофиз, уменьшая выработку АКТГ и возбуждение надпочечников. В связи с этим длительное лечение кортикостероидами, даже в небольших дозах, приводит к атрофии коры надпочечников, а также к угнетению образования АКТГ и тиреотропного гормона гипофиза. Вследствие этого, во-первых, такие больные не могут быстро адаптироваться к стрессу, изменениям влияния внешней среды и пр. В подобных случаях для успешного преодоления стрессовой ситуации и других нагрузок в организм больного необходимо дополнительно ввести кортикостероиды. Во-вторых, невозможно быстро прекратить введение кортикостероида таким больным при любых осложнениях из-за опасности возникновения так называемого синдрома отмены.

Из природных глюкокортикостероидов в дерматологической практике раньше применяли кортизон и гидрокортизон. В настоящее время используют в основном их синтетические производные или аналоги полностью заменившие кортизон. Эти соединения более активны, чем природные глюкокортикоиды, действуют в меньших дозах, меньше влияют на минеральный обмен, их фторированные производные удобны для местного применения.

В настоящее время в дерматологической практике для общей терапии применяют различные синтетические кортикостероиды.

Преднизолон и преднизон при разных заболеваниях назначают в различных дозах -от 5 до 100 мг/сут и более. Их принимают внутрь или вводят парентерально в виде непродолжительных курсов лечения, а при таких заболеваниях, как пузырчатка и системная красная волчанка, постоянно. Аналогом преднизолона является метилпреднизолон, выпускаемый в таблетках по 4 мг и в ампулах по 20-40 мг. В отличие от преднизолона метилпреднизолон практически не обладает натрийзадерживающей активностью; 4% раствор препарата оказывает пролонгированное действие, его вводят внутримышечно по I-3 мл 1 раз в 1-4 нед. Однако мы не рекомендуем применять такой метод лечения у больных пузырчаткой, так как при этом заболевании необходим ежедневный прием кортикостероидов.

Дексаметазон представляет собой фторированное производное метилпреднизолона. Он значительно активнее других глюкокортикостероидов: примерно в 7 раз активнее преднизолона по силе противовоспалительного и антиаллергического действия. Дексаметазон оказывает менее выраженное влияние на обмен электролитов, чем преднизолон. Препарат выпускают в таблетках по 0,5 и 0,75 мг и в виде натриевой соли декса-метазона-21-фосфата для парентерального введения. Суточная доза дексаметазона варьирует от 0,5 до 10 мг и выше.

Триамцинолон является фторированным производным оксипреднпзолона, который по действию близок к дексаметазону. Препарат выпускают в таблетках по 4 мг, его принимают внутрь по 4-80 мг/сут. и более.

Ограниченное применение находит гидрокортизон, который выпускают в виде взвеси по 5 мл во флаконе (в 1 мл взвеси содержится 25 мг препарата). Гидрокортизон используют для внутрикожных обкалываний очагов поражения, а при артропатическом псориазе вводят в суставы.

Кортикотропин, обладающий способностью резко усиливать секрецию гормонов коры надпочечников, главным образом гормонов группы глюкокортикостероидов, в последние годы в дерматологии применяют весьма редко. Его вводят внутримышечно по 10-40 ЕД/сут в виде непродолжительных курсов.

Как правило, при многих дерматозах кортикостероиды оказывают морбидостатическое действие, т. е. ликвидируют клинические проявления болезни, но не излечивают больного. Это в первую очередь касается пузырчатки, красной волчанки, псориатического артрита и др.

В дерматологической практике прием кортикостеройдов внутрь показан в первую очередь при ряде тяжелейших, опасных для жизни заболеваний, при которых чаше всего действенны только эти средства. К таким заоблеваниям относятся все клинические формы пузырчатки, системная красная волчанка, дерматомиозит, нойкилодерматомиозит, склеродерматомиозит, различного рода первичные и вторичные эритродермии и распространенные дерматиты (включая медикаментозные), артропатический псориаз, синдром Стивенса-Джонсона, узелковый периартериит. Кортикостероиды являются лучшим средством лечения саркоидоза, иногда они улучшают течение диффузной склеродермии. При этих заболеваниях требуется продолжительное (неопределенной длительности) применение кортикостероидов, сначала в больших дозах, которые часто приводят к ремиссии, а затем в меньших, так называемых поддерживающих. В отдельных случаях удается постепенно прекратить прием кортикостероидов.

Другую группу заболеваний составляют дерматозы, неугрожающие жизни больных, при которых кортикостероиды оказывают зудоутоляющее и противовоспалительное действие: это зудящие дерматозы, атонический дерматит, распространенная экзема и др. При лечении этих дерматозов обычно применяют более низкие начальные дозы кортикостероидов, чем при болезнях первой группы, общая продолжительность курса лечения небольшая.

Лечение больных с заболеваниями второй группы можно проводить по так называемой альтернирующей схеме, когда препарат принимают не ежедневно, а через день, но в дозе, равной принимаемой в течение 2 дней. Такой метод лечения лучше переносится больными, при его применении уменьшается риск возникновения побочных явлений, можно быстро прекратить лечение, не опасаясь возникновения синдрома отмены.

Длительно проводимая кортикостеройдная терапия, особенно большими дозами, приводит к снижению функции коры надпочечников, а иногда и к их атрофии. В связи с этим при внезапном прекращении лечения быстро развивается синдром отмены, клинически проявляющийся резкой слабостью, адинамией, головной болью, болями в суставах и мышцах, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, частыми обмороками и др. Кровяное давление снижается, уменьшается количество сахара в крови. Если не начать вновь вводить кортикостероид или АКТГ, то такие явления могут повести к развитию тяжелого состояния больного и даже его смерти.

Возникновение синдрома отмены можно предотвратить, если за несколько дней до предполагаемого прекращения лечения кортикостероидом начать вводить больному АКТГ, причем целесообразно продолжать введение АКТГ в течение нескольких дней после прекращения приема кортикостероида. В большинстве случаев удается предотвратить развитие синдрома отмены и без применения АКТГ, крайне медленно снижая суточную дозу кортикостероида к переходя на прием минимальной поддерживающей дозы сначала ежедневно, а затем через день. Обычно это бывает необходимо и для обеспечения ремиссии заболевания, по поводу которого больной получает кортикостероид. Для того чтобы предотвратить атрофию коры надпочечников при длительной кортикостероидной терапии, рекомендуется одновременно с гормонами назначать глицерам по 0,1 г 2 раза в сутки, а при снижении дозы кортикостероида по -0,1 г 4 раза в сутки. Глицерам обладает кортикоподобными свойствами и оказывает умеренное стимулирующее действие на кору надпочечников. Лечение этим препаратом проводят курсами по 4-6 мес. с интервалом 1-2 мес.

При длительном применении кортикостероидов, особенно в больших суточных дозах, могут развиться более или менее тяжелые побочные явления, которые, однако, не всегда служат противопоказанием к дальнейшему применению препарата, особенно у больных пузырчаткой, острой красной волчанкой, дерматомиозитом. Лечение таких больных кортикостероидами проводят даже при наличии у них сопутствующих заболеваний, которые обычно являются абсолютным противопоказанием к применению кортикостероидов. В связи с этим при развитии тяжелых побочных явлений у таких больных лишь уменьшают суточную дозу препарата и проводят соответствующее лечение осложнений.

Чаще всего при этом возникают кожные проявления синдрома Иценко-Кушинга — так называемый кушингоидный синдром, или «кушннгоид»: вследствие перераспределения жира лицо становится лунообразным, выполняются надключичные ямки и развивается «климактерический горбик», живот становится очень большим при сохраняющихся тонких конечностях, появляются волосатость, волосяной кератоз, угревая сыпь и кожные атрофические полосы. Кроме этого, могут наблюдаться повышение артериального давления, сахарный диабет, обострение язвенной болезни, иногда с кровотечением, возникающим вследствие перфорации пептической язвы, обострение туберкулезного процесса в легких (в редчайших случаях развивается туберкулезный менингит), тромбоз сосудов (увеличение уровня протромбина в крови), аменорея, депрессия, сменяющая возникающую в начале эйфорию, остеопороз, чаще позвоночника (в результате нарушения белкового, кальциевого и фосфорного обмена), болезненность мышц и суставов, сердечная слабость и др. В отдельных случаях при длительном применении кортикостероидов развивается кандидоз как следствие дисбактериоза в кишечнике и нарушения витаминообразования, что способствует активизации дрожжеподобных грибов. В редких случаях возникают аллергические реакции на АКТГ и кортикостероиды.

Частым осложнением при длительном лечении кортикостероидами являются экхимозы на конечностях. Наблюдаются замедление заживления ран и выравнивания келойдных рубцов, По данным А. Л. Ра-диной, при длительной кортикостероидной терапии у ряда больных возникают атрофические ринофаринголарингиты.

Большинство побочных явлений имеет нетяжелый характер и после уменьшения суточной дозы кортикостероида или замены его другим кортикальным стероидом проходит. Однако некоторые указанные выше, хотя и гораздо реже встречающиеся побочные явления носят тяжелый характер и иногда приводят к летальному исходу. К ним в первую очередь относятся перфорация язвы желудка, тяжело протекающий остеопороз и обострения туберкулезного процесса.

С целью профилактики при длительном лечении кортикостероидами, кроме обычных исследований, необходимо периодически проводить исследования крови на сахар и протромбин, рентгенографию костей, следить за артериальным давлением и т. д. В случае необходимости проводят соответствующие лечебные мероприятия, уменьшают суточную дозу гормона, заменяют кортикостероидный препарат и т. п. При развитии остеопороза рекомендуется принимать препараты паращитовидной железы — кальцитрина одновременно с препаратами кальция.

При наличии в анамнезе язвенной болезни одновременно с кортикостероидами назначают альмагель, при кандидозе — нистатин.

Противопоказаниями к применению кортикостероидов и АКТ Г являются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз, остеомаляция, острый психоз. Длительно применяя эти препараты, следует помнить, что они нивелируют проявления некоторых хронических инфекционных заболеваний, в частности туберкулеза, а также воспалительных болезней, например язвенной болезни, В связи с этим при лечении кортикостероидами и АКТГ врач должен быть настороже, а в случае возникновения жизненных показаний к введению этих препаратов больным туберкулезом про водить кортикостероидную терапию под «прикрытием» противотуберкулезных средств. Во многих случаях целесообразно комбинировать кортикостероиды с антибиотиками, антигистаминными препаратами, детоксицирующими средствами и др.

В связи с тем, что при введении стероидных гормонов в организме уменьшается содержание солей калия и задерживаются соли натрия, с пищей следует вводить больше солей калия, назначая одновременно бессолевую диету.

Обязателен прием внутрь хлорида калия по 0,5-1 г 3 раза в сутки или 10% раствора ацетата калия по одной столовой ложке 3 раза в сутки. С целью предотвращения развития остеопороза больные должны получать достаточное количество белков и принимать препараты кальция, 1 раз в 3-4 нед. целесообразно вводить внутримышечно по 50 мг ретаболила. Назначают нитями, в частности аскорбиновую кислоту, которая обладает способностью сохранять в организме кортикостероиды, замедляя их превращение в 17-кетостероиды. При введении больших доз кортикостероидов увеличивается недостаточность витаминов B1, B6 и В12 в организме. Рекомендуется также прием витаминов В2, Л, никотиновой и пантотеновой кислот. При увеличении количества протромбина назначают антикоагулянты. В случае развития стероидного диабета одновременно проводят противодиабетическое лечение.

Огромное значение в дерматологической практике имеет местное применение кортикостероидов. Их с большим успехом применяют при псориазе и экземе, зудящих и аллергических дерматозах, красной волчанке и многих других дерматозах. Существует четыре разновидности этих препаратов: содержащие только кортикостероиды, кортикостероиды и антибиотики, кортикостероиды и бактерицидные препараты неантибиотического ряда, кортикостероиды и кератопластические средства.

К препаратам, содержащим только кортикостероиды, относятся 1 % гидрокортизоновая мазь, 0,5% преднизолоновая мазь, мазь «Фторокорт», содержащая 0,1% триамцинолона ацетонида, 0,025% мазь «Синафлан», соответствующая мази «Синалар»; мазь «Локакортен», в которой содержится 0,02% флуметазона пивалата, мази и кремы «Бетноват» и «Целестодерм», содержащие бетаметазон, мазь «Деперзолон», включающая 0,25% производного преднизолона, мазь и крем «Белодерм», содержащие 0,05% бетаметазона дипропионата, мазь «Ультралан», оказывающая пролонгированное действие и др.

В группу препаратов, содержащих кортикостероиды и антибиотики, входят мази «Синалар Н», «Лоринден Н», «Дипрогент», мазь и крем, содержащие целестоберм и гарамицин и др.

К препаратам, содержащим кортикостероиды и дезинфицирующие вещества псантибиотического ряда, относятся «Дермозолон», мазь, содержащая 0,5% преднизолона и 3% йодхлорокенхинолина, мазь «Лоринден С», содержащая 0,02% флуметазона пивалата и 3% йодхлороксихинолина и др.

Последнюю группу составляют мази, содержащие кортикостероиды и 3% салициловой кислоты и др.

Следует отметить, что к применению каждой группы мазей имеются свои показания. Так препараты, содержащие антибиотики, рекомендуется назначать при зудящих дерматозах, осложненных вторичной инфекцией, в тех случаях, если у больных не отмечается повышенной чувствительности к антибиотикам. При аллергодерматозах, осложненных вторичной инфекцией, следует применять кортикостероидные мази, содержащие дезинфицирующие препараты неантибиотического ряда. Больным псориазом показаны кортикостероидные мази, содержащие салициловую кислоту или деготь.

Относительно показаний к применению мазей в зависимости от содержащегося, в них стероида следует отметить, что мази, которые содержат фторированные кортикостероиды, оказывают гораздо более сильное противовоспалительное, антиаллергическое и противозудное действие, чем мази, содержащие нефторированные кортикостероиды.

Наиболее сильнодействующими являются мази, содержащие бетаметазона валерианат, флуметазона пивалат, бетаметазона дипропионат.

В связи с этим можно выделить четыре поколения кортикостероидов, используемых для местного применения, в зависимости от силы их действия. Первое поколение составляют сравнительно слабо действующие препараты, такие как гидрокортизон, преднизон и преднизолон.

Эти препараты в виде мазей и кремов можно применять для лечения детей, а также наносить на кожу лица, не боясь образования «стероидной» кожи и развития демодекоза.

Третье поколение препаратов составляют сильнодействующие и быстро всасывающиеся через кожу фторированные кортикостероиды: 0,05% бетаметазона дипропионат и валернанат, синалар, ультралан, дипросалик, целестодерм, бетноват, гипродерм, неризон и др.

К четвертому поколению относятся очень сильно действующие кортикостероиды: бетаметазона дипропионат в концентрации 0,1%, клобетазона 17-пропионат, халсинонид — дважды фторированный триамцинолона ацетонид. Действие, оказываемое этими препаратами, в 40 раз сильнее, чем препаратами первого поколения.

При этом, если препараты третьего поколения оказывают хорошее терапевтическое действие у больных лихенизированным атоническим дерматитом, псориазом, хронической, в том числе нумулярной, экземой, препараты четвертого поколения показаны при узловатой почесухе, гипертрофическом красном плоском лишае, красной волчанке, ладонно-подошвенном псориазе. При применении 0,5 % бетаметазона дипропионата или 0,05% клобетазола 17-пропионата по 3,5 г 2 раза в сутки у больных вульгарным псориазом улучшение отмечено у всех 40 леченых больных. Однако бетаметазон больные переносили лучше, так как у некоторых из них на месте нанесения клобетазола в течение 3 нед. возникали стойкие телеангиэктазии. Кроме того, установлено, что оба препарата, но клобетазол в большей степени, могут уменьшать содержание кортизола в плазме в ранние утренние часы. При этом было отмечено, что у больных, у которых через 2-3 нед лечения сверхсильными кортикостероидными мазями содержание кортизола в плазме значительно уменьшилось, в течение недели после отмены этих мазей концентрации кортизола в плазме нормализовались. Авторы рекомендуют определять содержание кортизола в плазме у больных, которым наносят сверхсильные кортикостероидные мази на большие участки кожи на протяжении более 2 нед.

Врач, впервые назначая больному кортикостероидную мазь, должен начинать лечение с применения наиболее слабо действующих препаратов, например гидрокортизоновой или преднизолоновой мази, а затем, убедившись в том, что они стали давать слабый эффект, переходить на более сильно действующие препараты. Однако, назначая кортикостероидные мази, необходимо помнить, что при некоторых заболеваниях, например ладонно-подошвенном псориазе, нумулярной экземе, узловатой почесухе и др., эффективны лишь мази третьего и четвертого поколений. При этом фторированные кортикостероиды не рекомендуется наносить на кожу лица, особенно и течение длительного времени и в чистом виде (без антисептических средств), так как препараты фтора стимулируют активность и размножение демодекса и возникновение периорального дерматита. Обычно мази употребляют 2-3 раза в день, иногда под окклюзионную повязку. Длительное применение кортикостероидных мазей может привести к атрофии кожи на месте их нанесения, возникновению телеангиэктазий.

Кортикостероиды применяются также в виде аэрозоля, который можно наносить даже на мокнущие высыпания.

Одним из методов лечения кортикостероидами является их внутрикожное введение в очаги поражения. С этой целью используют взвесь гидрокортизона, растворы преднизолона и дексаметазона. Однократно вводят 125 мг гидрокортизона или 25-30 мг преднизолона, 2-3 мг дексаметазона. Инъекции в один очаг производят 1-2 раза в неделю. Препарат вводят путем обкалывания очага из разных точек, при этом образуется «лимонная корочка». Такой метод лечения показан при веррукозной форме красного плоского лишая, ограниченном нейродермите, Обкалывают небольшие, резко инфильтрированные, стойкие неориатические бляшки, длительно не заживающие эрозии на красной кайме губ, слизистой оболочке полости рта у больных красной волчанкой и красным плоским лишаем и др. Следует иметь в виду и предупреждать больных о том, что после внутриочаговых введений кортикостероидов может возникнуть атрофия кожи.