Экстрасистолия — это нарушение образования импульса в миокарде, заключающийся в его спонтанной деполяризации, чаще вне ведущей системой, и преждевременному сокращению сердца. Это самый распространенный вид аритмии сердца. Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического очага критической возбудимости (вне ведущей системой сердца), а также существованием механизма re-entry, когда электрический импульс НЕ угасает своевременно и ходит по замкнутому кругу в миокарде предсердий или желудочков. Внеочередной импульс может исходить из любых частей миокарда: предсердий, предсердно-желудочкового соединения и желудочков. Экстрасистолы можно обнаружить у 60-70% здоровых людей, однако различные их виды имеют разное прогностическое значение.

Классификация

По месту формирования эктопического очага возбуждения

  • наджелудочковые: 1) предсердные (25%) и 2) предсердно-желудочковые (с AV-соединение — 2%)
  • желудочковые (62,6%)
  • варианты их сочетания (10,2%)

Наджелудочковые экстрасистолы, в отличие от желудочковых, часто, являются доброкачественными. Желудочковые — неблагоприятный прогностический признак, указывают на грубые изменения в миокарде и, как правило, требуют медицинского вмешательства. В исключительно редких случаях внеочередные импульсы исходят из физиологического водителя ритма — синусового узла (0,2% случаев). Иногда наблюдается функционирования очага эктопического ритма независимо от основного (синусового), при этом отмечается одновременно два ритмы — экстрасистолической и синусовый. Данный феномен носит название парасистолия.

По количеству экстрасистол в группе

  • единичные
  • парные (две экстрасистолы подряд)
  • групповые или залповые (более двух подряд)

Алоритмии (регулярное повторение экстрасистол после определенного количества нормальных сердечных циклов)

  • бигеминия — ритм с чередованием нормальной систолического и экстрасистолы (1: 1)
  • тригеминия — чередование двух нормальных систол с экстрасистолой (2: 1)
  • квадригеминия — следование экстрасистолы после каждого третьего нормального сокращения (3: 1)

Выше соотношение экстрасистол, чем 3: 1 наблюдается крайне редко. Скорее, в подобном случае можно говорить о частых единичные экстрасистолы.

По частоте возникновения

  • различают жидкие (до 5 экстрасистол в минуту)
  • средние (6-15 в минуту)
  • частые (более 15 в минуту)

Частота экстрасистол имеет прогностическое значение. Частые экстрасистолы указывают на органическую природу их и нуждаются в лечении.

По количеству эктопических очагов возбуждения

  • монотопные (один очаг возбуждения)
  • политопные (два и более)

Между нормальными сокращениями сердца и экстрасистолами существуют фиксированные временные отношения. На электрокардиограмме эта зависимость проявляется в устойчивости так называемого интервала сцепления экстрасистолы с предыдущим нормальным сокращением сердца. Постоянство интервала сцепления в нескольких экстрасистолах на одной и той же ЭКГ указывает на единственное их источник. Такие экстрасистолы называют монотопных (монофокуснимы). Соответственно, разный интервал сцепления будет говорить о наличии нескольких эктопических очагов (политопные экстрасистолы). Политопные экстрасистолы указывают на грубые органические изменения в миокарде и крайнюю электрическую нестабильность сердца.

По форме экстрасистол на ЭКГ

  • мономорфные
  • полиморфные

Форма экстрасистол даже с одной эктопического центра на одном и том же отведении ЭКГ может быть совершенно разной. Тогда их описывают как полиморфные (характерно для желудочковых). Если же по форме на ЭКГ экстрасистолы идентичны — они мономорфные (характерно для предсердных).

По времени возникновения внеочередного импульса в диастоле

  • ранняя экстрасистолия (регистрируется на ЭКГ одновременно с зубцом Т или не позднее 0,05 секунд после окончания предыдущего цикла
  • средняя — через 0,45-0,5 с после зубца Т
  • поздняя (развивающийся непосредственно перед следующим зубцом Р нормального сокращения)

По этиологическому фактору

  • функциональные
  • органические
  • токсические

Функциональные экстрасистолы считаются доброкачественными, не имеют органического субстрата. К ним, по сути, относятся только предсердные и атриовентрикулярные, когда характер сокращения желудочков не претерпит изменений. Они провоцируются стрессом, употреблением алкоголя, крепкого чая, кофе и часто оказываются у здоровых людей. Только частые предсердные экстрасистолы, дают симптоматику, требуют медицинского вмешательства. Органическими экстрасистолами являются, как правило, желудочковые. Они возникают на фоне структурных изменений в миокарде и имеют неблагоприятный прогноз. Их выявление требует медицинского сопровождения.

Классификация желудочковых экстрасистол по В. Lown и М. Wolf (1971)

  • I класс — единичные редкие желудочковые экстрасистолы (до 1 за 1 мин или 30 за 1 час);
  • II класс — единичные частые экстрасистолы (более 1 за 1 мин или 30 за 1 час);
  • III класс — полиморфные, то есть имеющие различную форму в том же отведении;
  • IV класс — групповые желудочковые экстрасистолии, в том числе IVA — парные и IVB — «залповые», 3-5 импульсов подряд;
  • V класс — ранние желудочковые экстрасистолы типа R на Т, которые накладываются на зубец Т предыдущего желудочкового комплекса и свидетельствуют о выраженной негомогенностью реполяризации.

Эта классификация была разработана специально для больных ишемической болезнью сердца. Экстрасистолы III-V класса часто называют экстрасистолами высокой степени, а IV класса — сложными. Это так называемые триггерные желудочковые эктопические аритмии, способны вызвать их потенциально фатальных форм — устойчивую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

этиология

Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, в целом, вызываемые причинами разного характера. Наджелудочковые экстрасистолы чаще носят функциональный характер и провоцируются психическими реакциями (стрессом), употреблением алкоголя, крепкого чая, кофе, лекарствами, а также часто оказываются у здоровых людей. Появление желудочковых экстрасистол могут вызвать любые структурные заболевания сердца. Особенно часто их обнаруживают у больных острым инфарктом миокарда и хронической ишемической болезни сердца. Впрочем, экстрасистолия может возникать также при других поражениях миокарда, в том числе субклинических. У многих больных с экстрасистолией доступными инструментальными методами исследования не находят каких-либо признаков поражения сердца.

Группы этиологических факторов экстрасистолии

Порядок в этом списке не отражает преимущественное значение той или иной группы факторов, только их условное расположение от функциональных до органических.

  • Нарушения вегетативной регуляции: нейроциркуляторная дистония, неврозы, диэнцефалита, симпатичные ганглиониты и трунциты, психоэмоциональное напряжение;
  • Патологические рефлексы, обусловленные заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, желчно-каменная болезнь, панкреатит, диафрагмальная грыжа, колиты и энтероколиты, особенно когда они сопровождаются метеоризмом, запорами или нарушениями электролитного баланса); дистрофические изменения в шейном и грудном отделах позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз); болезни бронхов и легких, особенно те, что сопровождаются изнурительным кашлем; аденома простаты
  • Диагностические процедуры: эндоскопия (бронхоскопия, гастроскопия, лапароскопия, цистоскопия, кольпоскопия, ректороманоскопия), пункция, массаж каротидного синуса, нажатие на глазные яблоки, задержка дыхания на глубоком вдохе;
  • Аллергия: пищевая, медикаментозная, микробная, профессиональная, бытовая;
  • Электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), нарушения кислотно-щелочного равновесия;
  • Фармакодинамическая и токсическое действие медикаментов, таких как сердечные гликозиды, хинидин, новокаинамид, средства для наркоза, морфин, глюкокортикоиды, препараты калия, кальция, трициклические антидепрессанты, производные фенотиазина, адреномиметики;
  • Гипоксия: заболевания легких, легочная гиповентиляция (например, во время операции);
  • Болезни миокарда, эндокарда и коронарных артерий сердца: ИБС, миокардиты, кардиомиофиброз, кардиомиопатии, пороки сердца, артериальная гипертензия или гипотензия, сердечная недостаточность
  • Травматические воздействия: травма грудной клетки, операция на сердце, катетеризация полостей сердца, травмы головного и спинного мозга.

патогенез

Разноплановость этиологических факторов может указывать на существование различных механизмов образования патологических импульсов в миокарде.

Теория «повторного входа» ( «re-Entr»)

Наиболее популярная сейчас теория, согласно которой при замедлении проведения возбуждения (потенциала действия) в определенных участках миокарда волокна деполяризуються и реполяризуються с разной скоростью; при этом импульс может поступить повторно в волокно, обладающее большей скоростью реполяризации, вследствие того, что соседнее волокно задержало проведение этого импульса и дальше находится в состоянии деполяризации. Другими словами, электрический импульса угасает своевременно и ходит по замкнутому кругу в миокарде предсердий или желудочков (обратный вход возбуждения). Согласно этой теории — фибрилляция / трепетание (предсердий или желудочков) — это перманентная экстрасистолия.

Теория эктопического автоматизма

Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического (вне ведущей системой сердца) очага возбудимости, которое достигает величины порогового потенциала и приводит к сердечного сокращения.

Теория следовых потенциалов

Следовые потенциалы представляют собой осциллирующие колебания, следующих по потенциалу действия; при соответствующих условиях они могут достигать предельной величины и вызвать повторный импульс; этому способствуют недостаток калия и кислорода, избыток углекислоты.

клиническая картина

жалобы

В подавляющем большинстве случаев экстрасистолия продолжается бессимптомно. Но характерными признаками ее будут ощущения «замирания сердца» и «толчков», связанные с усиленным постекстрасистоличним сокращением. Групповые экстрасистолы (несколько подряд) будут выражаться «нападением сердцебиение». Надо иметь в виду, что наличие субъективных ощущений и их выраженность не зависящие от частоты и причины экстрасистол.

физикальный обзор

Артериальный пульс аритмичный, с относительно длинной паузой после внеочередной пульсовой волны (так называемая полная компенсаторная пауза). При частых и групповых экстрасистолах может создаваться впечатление о наличии фибрилляции предсердий. У некоторых больных наблюдается дефицит пульса. При аускультации сердца звучность I тона может меняться вследствие асинхронного сокращения желудочков и предсердий и колебаний продолжительности интервала PQ. Внеочередные сокращения могут сопровождаться также расщеплением II тона. Можно заметить пульсацию шейных вен, которая возникает, когда очередная систола правого предсердия происходит при закрытом трехстворчатый клапан вследствие преждевременного сокращения желудочков (волны Корригэн, субъективное ощущение «толчка»). В основном экстрасистолы существенно не влияют на кардио- и гемодинамику. Уменьшение сердечного выброса в случае преждевременного сокращения желудочков как результат укорочения периода наполнения обычно компенсируется его увеличением во время очередного сокращения, идет вслед за компенсаторной паузой. При наличии органических заболеваний сердца частые и групповые экстрасистолы могут вызывать снижение МОС. У больных ИБС вызываемые частой экстрасистолией нарушения внутрисердечной гемодинамики могут сопровождаться существенным уменьшением коронарного кровотока и развитием ишемии миокарда.

диагностика

Наличие экстрасистол не трудно определить при физикальном осмотре пациента. Для подтверждения диагноза может быть достаточно рутинной электрокардиографии в 12 отведениях. Однако, эталонным методом исследования относительно нечастой экстрасистолии, а также оценки тяжести аритмии является холтеровское мониторирование ЭКГ.

Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ

Благодаря ХМ ЭКГ можно точнее, чем при обычной ЭКГ, осуществлять качественную и количественную оценку нарушений сердечного ритма вследствие значительно большего количества оцениваемых эктопических комплексов. Также этот метод позволяет регистрировать ЭКГ без ограничения двигательного режима больного в течение 24 часов и более с последующим автоматизированным анализом записи. Оцениваются общее количество экстрасистол за время наблюдения, их распределение в течение суток, связь с физической или эмоциональной нагрузкой, ЧСС, приемом пищи, изменением положения тела, переходными эпизодами ишемии миокарда. Одиночные ЖЭ достаточно частой находкой при ХМ ЭКГ у практически здоровых лиц.

картина ЭКГ

В общем, экстрасистола на ЭКГ проявляется внеочередным комплексом сердечного ритма.

Признаки предсердной экстрасистолии:

  • наличие зубца Р. Он может быть отрицательным, двухфазным, неправильной формы или более или менее похож на нормального, в зависимости от локализации эктопического очага;
  • желудочковый комплекс QRS остается нормальной формы, то есть не отличается от предыдущих в данном отведении;
  • после экстрасистолы — неполная компенсаторная пауза: интервал между двумя последовательными желудочковыми комплексами синусового ритма, между которыми находится экстрасистола не претерпит изменений (равен одному нормальному интервала RR синусового ритма).

Экстрасистолия с предсердно-желудочкового соединения (АВ-узла):

  • Имеет нормальный желудочковый комплекс QRS.
  • С верхней части АВ-узла: зубец Р отрицательный;
  • С нижней части АВ-узла: зубец Р отсутствует, поскольку не может преодолеть электрофизиологических барьер (потенциал действия производится только в одном направлении).

В зависимости от скорости проведения импульса предсердиями сравнению со скоростью его распространения желудочками возможны 3 варианта временных соотношений зубца и комплекса QRS экстрасистолы: а) зубец Р предшествует комплекса QRS менее чем на 0,12 с (возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков) б) зубец Р накладывается на экстрасистолической комплекс QRS и его не видно (предсердия и желудочки возбуждаются одновременно); в) зубец P регистрируется вслед за комплексом QRS, накладываясь на сегмент ST (ретроградная проводимость значительно замедлена, и возбуждения желудочков предшествует возбуждению предсердий).

Признаки желудочковой экстрасистолии:

  • преждевременные (внеочередные) желудочковые комплексы без предварительных зубцов Р;
  • расширение комплекса QRS экстрасистолы (> 0,12 с) вследствие не одновременно, а последовательной деполяризации желудочков, подобно тому, как это происходит при блокаде одной из ножек пучка Гиса и ниже центр автоматизма — тем шире желудочковые комплексы;
  • изменение формы экстрасистолической комплекса QRS по сравнению с таковой при синусовом ритме вследствие изменения направления вектора деполяризации желудочков. При этом полярность зубца Т противоположная полярность комплекса QRS;
  • компенсаторная пауза после экстрасистолы полная, то есть интервал между двумя последовательными желудочковыми комплексами синусового ритма, между которыми находится экстрасистола, равен удвоенному интервалу RR синусового ритма.

При брадикардии желудочковые экстрасистолы могут «вклиниваться» между двумя импульсами синусового ритма, а не сопровождаясь компенсаторной паузой и не изменяя его частоты. Такие экстрасистолы носят вставными.

лечение

Лечение желудочковой экстрасистолии

Немедикаметозне лечения

Бессимптомное суправентрикулярная экстрасистолия обычно не требует специального лечения. Следует обратить внимание на факторы, которые провоцируют нарушения ритма и в первую очередь повлиять на причину. В случае ее симптоматического течения при отсутствии нарушений гемодинамики часто достаточно поведенческих мероприятий:

  • избегать переутомления и нервно-психического напряжения
  • достаточно высыпаться, больше времени проводить на свежем воздухе
  • отказаться от курения, употребления алкоголя, крепкого чая, кофе
  • при необходимости провести лечение метеоризма, запора

Медикаметозне лечения

Если сердцебиение и признаки нарушения гемодинамики все же сохраняются, что обычно наблюдается при частой и политопная экстрасистолии, прибегают к медикаментозной терапии.

Показания к медикаментозному лечению наджелудочковых экстрасистол:

  • сопровождается значительными субъективными проявлениями, нарушением сна
  • грозит возникновением фибрилляции предсердий и пароксизмальной тахикардии
  • частые экстрасистолы, более 3 / мин
  • полиморфные экстрасистолы
  • сопровождается нарушением гемодинамики

медикаментозное лечение

  • Препаратами первого ряда являются бета-адреноблокаторы (II класс антиаритмических препаратов). Можно использовать пероральные формы в средних терапевтических дозах (сублингвально для быстрого эффекта): пропранолол ( «Анаприлин») по 10-40 мг, метопролол по 25-50 мг, бисопролол по 2,5-5 мг. Есть также Парентеральная форма метопролола ( «Беталок», 0,1% 5 мл) по 5-15 мл в / в струйно на 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия, пропранолола (1% 1 мл).
  • В качестве альтернативы бета-адреноблокаторы используются блокаторы кальциевых каналов верапамил (0,25% по 2-4 мл в / в струйно на 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия) и дилтиазем (IV класс антиаритмических препаратов). Внимание! Нивьякому случае нельзя комбинировать (вводить последовательно) бета-блокаторы и верапамил или дилтиазем, это может привести к полной AV-блокады!
  • Альтернативой первым двум группам препаратов служит амиодарон 5% по 3-6 мл в / в медленно или капельно на изотоническом растворе глюкозы или соталол по 80-160 мг (III класса антиаритмических препаратов).

Следует иметь в виду, что антиаритмические препараты I класса несут опасность. Так препараты классов Иа и Ic (хинидин, этацизин, пропафенон) увеличивают смертность при экстрасистолии, не угрожает жизни. Препараты Ib класса (лидокаин) противопоказаны.

Лечение желудочковой экстрасистолии

Используются препараты классов I, III. Класс и имеют собственную выраженную аритмогенное действие и поэтому используются в случаях, угрожающих жизни.

медикаментозное лечение

  • Препаратом первой линии является амиодарон 5% по 300 мл в / в медленно или капельно на изотоническом растворе глюкозы. В качестве нагрузочной дозы параллельно назначают амиодарон в таблетках по 200 мг три раза в день. Амиодарон — наиболее безопасный препарат для лечения желудочковых нарушений ритма, однако его эффективность не выше, чем у других препаратов, обычно используемые в такой ситуации.
  • Альтернативой предыдущем препарата является лидокаин (и b класс антиаритмических препаратов) 2% по 4-6 мл в / в кр на изотоническом растворе глюкозы или возможна даже его комбинация с амиодароном в рефрактерных случаях.
  • В резерве остаются препараты Иа, Ис классов (прокаинамид, этацизин, пропафенон), которые также нередко используются при рефрактерной аритмии.

Также, кроме собственно антиаритмических препаратов, в комплексной терапии экстрасистол добавляют так называемые метаболические (кардиопротекторными) препараты на основе мельдонию, янтарной кислоты, тиотриазолина.

Видео по теме

Изображения по теме

  • экстрасистолия
  • экстрасистолия
  • экстрасистолия