Э

Эндокардит

Эндокардит (endocarditis, от греч. Endon — внутри, kardia — сердце, + itis) — воспаление внутренней оболочки сердца — эндокарда.

В большинстве случаев эндокардит не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой частое проявление других заболеваний. Самостоятельное значение имеет подострый бактериальный эндокардит, обычно вызывается стрептококком.

Этиология

Вторичные эндокардиты. При диффузных болезнях соединительной ткани, ревматизме эндокардит связан с воспалительной реакцией на иммунные комплексы, локализованные в эндокарде и обычно сочетается с миокардитом. Эти эндокардиты имеют хроническое течение и отличаются бедностью клинических проявлений. При локализации процесса на створках клапана может сформироваться порок сердца. Среди других вторичных эндокардитов (встречаются редко) выделяют аллергический Фибропластический с эозинофилией, травматический (в том числе послеоперационный), интоксикационный, тромбоэндокардит. Инфекционные эндокардиты возникают при внедрении в ткань эндокарда бактерий, грибов, редко — вирусов и простейших. Часто развивается как проявление острого сепсиса (наряду с другими его симптомами), иногда бывает проявлением специфического поражения при туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе. Острый септический эндокардит рассматривается как осложнение общего сепсиса, по этиологии, патогенеза и клиники такая форма заболевания существенно не отличается от подострой формы, характеризуется лишь более острым течением.

Подострый бактериальный эндокардит (син. — Инфекционный эндокардит; уст. Названий. — Затяжной септический эндокардит, sepsis lenta) — системный инфекционно-воспалительный процесс с иммунными нарушениями и преимущественным поражением клапанов сердца, реже париетальной эндокарда или протезированных клапанов. Возбудителями чаще всего оказываются микробы — представители «нормальной» флоры дыхательных путей, кишечника и кожи, а также окружающей среды. Чаще всего это — зеленящий стрептококк (Streptococcus viridans). Он обусловливает до 80% бактериологически подтвержденных случаев. Нередко заболевание вызывается золотистым стафилококком и энтерококки, однако они чаще обнаруживаются при остросептическом процессе, чем при подостром эндокардите. Реже среди возбудителей эндокардита выделяют кишечную палочку протей, синегнойная палочка, другие стрептококки (например, β-гемолитические), патогенные грибы. В последнее время в связи с изменением чувствительности микрофлоры и появлением новых антибиотиков изменился и спектр возможных возбудителей (например., Уменьшился удельный вес зеленящего стрептококка, чаще стали выявлять грамотрицательные бактерии и пенициллиназопродуцирующий стафилококк).

Патогенез Для возникновения заболевания необходимо более или менее длительный период бактериемии, которая может быть связана как с очагом инфекции в организме (тонзиллит, периодонтит, фурункул), так и с различными манипуляциями, которые нарушают тканевый барьер: хирургическая операция, катетеризация, удаление зуба, бронхоскопия, введение лекарственных или наркотических веществ и др Процесс локализуется главным образом на ранее измененных клапанах, наслаиваясь на уже существующие пороки сердца: врожденные, ревматические, или на ранее протезированные клапаны. Локализация (в порядке убывания частоты) — аортальный, митральный, трехстворчатый и легочный. Поражение двух последних клапанов более характерно для инъекционных наркоманов.

Основа патологического процесса болезни — деструктивно-язвенный эндокардит со значительными тромботическими наслоениями, состоящие из фибрина, тромбоцитов, бактерий, и частиц ткани. Это обусловливает такое проявление болезни как тромбоэмболия. Кроме того, в развитии эндокардита большую роль играют иммунные (точнее аутоиммунные) механизмы. В крови часто обнаруживаются антитела к соответствующему возбудителя в высоких титрах (и некоторые другие типы антител) и циркулирующие иммунные комплексы. С наличием последних связывают, в частности, таких осложнений как гломерулонефрит и васкулит.

Клиническая картина

Проявления болезни состоят из симптомов болезни, иммунных нарушений и признаков поражения клапанов сердца.

Начало заболевания может быть как выразительным, так и по постепенным. Сравнительно редко удается обнаружить связь эндокардита с предыдущей инфекцией дыхательных путей, экстракцией зубов, катетеризацией уретры и т. Д. В анамнезе пациентов часто имеются указания на ревматизм. При выраженном начале отмечается лихорадка неправильного типа (температура t 38,5 — 39,5 ° С) с потрясающим ознобом и обильным потоотделением, боли в суставах и мышцах, слабость, похудание. Нередко, особенно при длительном течении, наблюдается своеобразная бледно-серая с легкой желтизной окраску кожи (т. Н. Субиктеричность, или «цвет кофе с молоком»). Иногда на коже проявляются петехии, редко другие элементы сыпи. Характерно появление на кистях и стопах узелков Ослера (мелких вишнево-красных узелков), повышенная ломкость сосудов, мелкие кровоизлияния в слизистые оболочки, особенно в конъюнктиву.

Концевые фаланги пальцев рук и ног у многих больных утолщаются, приобретают вид барабанных палочек, а ногти — часовых стекол (так называемый симптом «барабанных пальцев», весьма характерный для инфекционного эндокардита).

Часто при пальпации определяется увеличена селезенка, иногда печень. У многих больных наблюдаются признаки поражения почек (гематурия, протеинурия) вследствие эмболии или аутоиммунного гломерулонефрита. В крови — циркулирующие иммунные комплексы, выраженная гипохромная анемия, лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ, иногда — моноцитоз, тромбоцитопения, С-реактивный белок, повышенная α2 — и γ-глобулинемия. Иногда возникают инфаркты (селезенки, почек, миокарда, легких, реже кишечника, вещества мозга — геморрагический инсульт). В некоторых случаях картина болезни стерта.

Ведущий признак — выраженные шумы в сердце, связанные с образованием тромботических наложений. Признаки сердечной недостаточности проявляются позже, как правило, по мере образования клапанного порока сердца. Чаще наблюдается недостаточность аортального клапана, реже — митрального. При длительном течении часто возникают васкулиты, различные тромбоэмболические осложнения, декомпенсация сердца.

Диагностика

Диагноз устанавливают при возникновении признаков поражения клапанного аппарата сердца, в частности при сочетании порока (чаще аортального) с лихорадкой, увеличением селезенки, гематурией, кожными геморрагиями, анемией, повышением СОЭ, иногда эмболиями. Положительный результат посева крови существенно облегчает диагностику и позволяет выбрать наилучшую стратегию лечения.

Существенную помощь оказывают фонокардиография и эхокардиография. При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо исключить прежде всего ревматизм. Особенно сложная диагностика при отрицательных результатах посева крови. В этих случаях проводят эмпирическую терапию со следующими повторными посевами (используя другие методики) при особо тяжелом течении иногда прибегают к хирургическому лечению, не дожидаясь результатов повторного анализа, иногда с использованием биопсии эндокарда.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ревмокардита и другими антисептическими эндокардита (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), фибропластическом эндокардитом и тромбоэндокардит. При этих заболеваниях отсутствуют выраженные признаки инфекционного процесса (лихорадка, повышение СОЭ, нейтрофилез, бактериемия и др) и меньшую степень разрушения клапанов. При остром бактериальном эндокардите картина болезни более тяжелая, он чаще вызывается микробами с выраженной патогенностью (стафилококки, стрептококки группы А и др), сочетается с множественными септическими очагами — абсцессами в легких, почках, костях и др. (При подостром эндокардите вторичные септические заносы практически отсутствуют), гектической лихорадкой, нарушениями сознания и другими признаками септического состояния, меньшей выраженностью иммунных нарушений и большими разрушениями клапанов.

Лечение

Основой терапии подострого бактериального эндокардита является возможно более ранней и достаточно длительный (не менее 4 недель) назначение эффективных бактерицидных адекватных доз антибиотиков, наиболее надежный выбор которых определяется чувствительность выделенных из крови микроорганизмов. При отрицательных результатах выделения из крови микробов проводят анализ ситуации, что позволяет предположить наиболее вероятный возбудитель и тем самым определить его чувствительность к антибиотикам.

В большинстве случаев, вызванных зеленящий стрептококком лечение начинают с применения умеренных доз бензилпенициллина (около 4000000 — 6000000 ЕД в сутки) внутривенно в течение 4 недель. У пожилых людей, а также если заболевание вызвано энтерококки назначают высокие дозы бензилпенициллина (12000000 — 24000000 ЕД в сутки), часто в сочетании с гентамицином (3-5 мг / кг) или амикацином (10-15 мг / кг) в сутки внутримышечно. Дозы указаны для взрослых.

При стафилококковом эндокардите препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, метициллин, амоксициллин и др) по 10 г в сутки в сочетании с цефалоспоринами (цефалоридин, цефамизин, клафоран) или аминогликозидами. При непереносимости пенициллина можно назначать макролиды (эритромицин, олеандомицином и др), а также аминогликозиды. Такое же лечение показано при обнаружении грамотрицательных бактерий (Escherichia, Proteus и др).

Высокую эффективность имеет ванкомицин, а также фторхинолоны.

В случае неэффективности терапии проводят повторное исследование крови и назначения других антибиотиков с учетом их чувствительности.

Отсутствие положительной динамики в течение двух недель является показанием к хирургическому лечению — удаление пораженного клапана с последующим протезированием.

Попутно проводится симптоматическое лечение (детоксикация, сердечные гликозиды, тромболитические средства). Кортикостероиды не показаны, так как они способствуют подавлению иммунитета (только при очень бурных аллергических реакциях назначают короткий курс преднизолона).

Наиболее тяжело протекает грибковый эндокардит — он плохо поддается терапии и дает высокую летальность. В этих случаях основой лечения является хирургическое иссечение клапанов и их протезирование, проведенное на фоне лечения противогрибковым антибиотиком амфотерицином В (внутривенно капельно по 250-1000 ЕД на 1 кг массы тела).

Прогноз условно неблагоприятный, до введения в практику антибиотиков широкого спектра действия в большинстве случаев заболевание заканчивалось смертью, однако и сейчас в 30% случаев наступает летальный исход. Смерть может наступить от сердечной или почечной недостаточности, тромбоэмболии, интоксикации.

Ранняя энергичная антибиотикотерапия при правильном определения возбудителя и его чувствительности делает возможным практически полное выздоровление (с более или менее выраженными остаточными склеротическими изменениями клапанов). Работоспособность медленно восстанавилвается, часто развиваются необратимые морфологические изменения клапанного аппарата сердца.

Рецидивы эндокардита обычно возникают в течение 4 недель после окончания лечения. Их развитие является отражением неадекватности или недостаточной активности (малые дозы) антибиотиков, или (реже) является показанием к хирургическому лечению. Рецидивы приводят к тяжелым повреждениям клапанов и прогрессирования сердечной недостаточности. Появление симптомов эндокардита позднее 6 недель после окончания лечения свидетельствует не о рецидиве, а о новом инфицировании.

Профилактика

Профилактика заключается в активном лечении хронических инфекционных заболеваний, своевременной санации очагов инфекции, лечение интеркуррентных заболеваний у больных с пороками сердца (врожденными, ревматическими и другими).

Кроме того этим больным необходимо назначать антибиотики длительного действия при обострениях тонзиллита, пиелонефрита, ангины, пневмонии, а также при любых вмешательств, которые могут сопровождаться бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аборт, аппендэктомия, бронхоскопия, катетеризация уретры и др.) С этой целью применяют, например, бициллин-3 или бициллин-5 по 1000000 ЕД однократно или по 500 000 ЕД два раза в неделю в течение 2 — 4 недель (в зависимости от показаний, вида сопутствующей патологии, хирургического вмешательства и реактивности организма) . Возможно применение с профилактической целью клиндамицина или эритромицина.

Важно избегать переохлаждений, гриппа и других провоцирующих заболевание инфекций

Видео по теме

Изображения по теме

  • Эндокардит
Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Проверьте также
Закрыть
Кнопка «Наверх»
Закрыть
Закрыть