Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), или рефлюксная болезнь — это хроническое рецидивирующее заболевание, проявляющееся симптомами воспаления дистальных отделов пищевода, и обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, характеризуется спонтано или регулярно повторяющимися обвинениями желудочного или дуоденального содержимого в пищевод, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и функциональных нарушений (в том числе эзофагита, язвенной болезни пищевода, пищевода Баррета, а также рака пищевода). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является наиболее распространенным заболеванием пищевода и характеризуется как полиморфизмом клинических проявлений, наличием как пищеводных, так и позастравохидних симптомов заболевания, длительным течением и часто стертыми клиническими симптомами заболевания (что приводит позднее обращение больных за медицинской помощью), ухудшение течения хронических заболеваний (бронхиальной астмы, ИБС, сахарного диабета), а также гипердиагностику хронических заболеваний (ИБС), приводить к развитию тяжелых осложнений (язвенной болезни пищевода, стриктуры пищевода, кровотечения из язвы пищевода, предраковое заболевание — пищевода Баретта, а также развития аденокарциномы пищевода) а у детей в тяжелых случаях может приводить к бронхо и ларингоспазма, развития апноэ и стать причиной внезапной смерти.

История

Упоминания о симптомокомплекс, характерный для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, еще в научных трудах Авиценны, в которых упоминаются такие симптомы как изжога и отрыжка кислым и горьким. В 1839 году Альберт впервые выделил как самостоятельное заболевание рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод, а в 1879 году Квинке впервые описал эрозивно-язвенные изменения в нижних отделах пищевода при трех патологоанатомических вскрытий как «язвы пищевода, вызванные перевариванием» и впервые указал на их связь с пищеварительной действием желудочного сока. В 1906 году Тайлестон подтвердил наблюдения Квинке и определил гастроэзофагеальный рефлюкс как отдельное заболевание, которое он называл «язва пищевода». Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» впервые предложил в 1966 году Россетти. На VI объединенном европейском гастроэнтерологическом недели в Бирмингеме было выдвинуто лозунг: «ХХ век — век язвенной болезни, XXI века — века ГЭРБ», а ученых назвала гастроэзофагеальной рефлюксной болезни «болезнью XXI века» и иногда «болезнью третьего тысячелетия». В октябре 1997 года на междисциплинарном конгрессе в бельгийском городе Генвале гастроэзофагеальной рефлюксной болезни официально признано самостоятельной нозологической единицей и впервые было принято установку по диагностике и лечению ГЭРБ, основанная на принципе доказательной медицины; а в 1999 году ГЭРБ официально включена в Международной классификации болезней Х пересмотра как самостоятельное заболевание с присвоением ей кода МКБ-10 К21 с разделением ГЭРБ с эзофагитом (код К21.0) и ГЭРБ без эзофагита (код К21.9). В Украине статистическая регистрация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни началась с 2009 года.

Эпидемиология

Распространенность гастроезофагеагеальнои рефлюксной болезни в мире остается стабильно высоким, и, по разным оценкам (включая неерозивною формой заболевания), составляет от 20 до 50% взрослого населения и от 2-4 до 8,7-49% детского населения, причем максимальное распространение заболевания наблюдается в США и Западной Европе (20-40% взрослого населения имеют симптомы изжоги и эрозивного эзофагита, ежедневно испытывают изжогу до 30% лиц, а ежемесячно около 50% лиц) (в странах Восточной Европы, по некоторым оценкам, этот показатель может достигать 60 %), а меньше всего в азиатских странах — Китае (около 2,5% населения) и Кореи (около 3,5% населения). В Японии эндоскопически позитивная ГЭРБ оказывается в 16,5% населения. В России, по разным оценкам, распространенность ГЭРБ составляет от 40 до 60% населения (так, в Новосибирске, симптомы изжоги чувствуют 61,7% мужчин и 63,6% женщин, в Москве распространенность ГЭРБ оценивают в 23,6% взрослого населения) . В Украине распространенность изжоги среди взрослого населения составляет по некоторым клиническими исследованиями 30%, официальное число зарегистрированных больных составляет 10 на 1000 населения, достоверных данных за распространение ГЭРБ у детей в Украине нет.

Этиология и патогенез

Основным этиологическим фактором развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является нарушение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а прежде всего с расслаблением нижнего сфинктера пищевода. Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть нормальным физиологическим явлением, когда он является кратковременным, не сопровождается неприятными ощущениями, и когда его частота не превышает 50 случаев в сутки или 4,2% продолжительности времени наблюдения рефлюкса, а продолжительность не превышает 20 секунд. Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс направлен на освобождение желудка от избытка воздуха, пищи или жидкости. Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни разделяют также на первичную, связанную с первичным нарушением замыкающий функции нижнего сфинктера пищевода (преимущественно связанным со снижением чувствительности сфинктера к прессорных веществ или неизвестной этиологии) и вторичную, который возникает на фоне других патологических процессов (химического воздействия, деструктуризация сфинктера, связанного с заболеваниями, приемом медикаментов, оперативным вмешательством и другими причинами).

К факторам, которые являются непосредственными причинами ГЭРБ, и способствуют развитию ее новых симптомов, относятся:

  • Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • Состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (беременность, ожирение, повышенный метеоризм, использование корсетов и бандажей), в том числе крупные кисти и опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • Нарушение клиренса пищевода
  • Нарушение испражнения желудка и патология гастродуоденальной зоны (язвенная болезнь, дуодено- гастральный рефлюкс, дуоденостаз), желчнокаменная болезнь;
  • Повреждающее действие рефлюктата (содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки), который забрасывается в пищевод;
  • Нерациональное питание: потребление острой и жирной пищи, цитрусовых, томатов, быстрое потребление пищи и переедания; злоупотребления алкогольными и газированными напитками; злоупотребление курением;
  • Интенсивные физические нагрузки;
  • Вынужденные позы во время профессиональной или бытовой деятельности, связанные с наклоном туловища вперед;
  • Психоэмоциональное напряжение;
  • Применение лекарственных препаратов, которые снижают тонус сфинктера пищевода (блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, теофиллин, нитраты, м холинолитики, нестероидные противовоспалительные средства, седативные и снотворные средства, пероральные кортикостероиды)
  • Оперативные вмешательства на пищеводе, длительное применение назогастрального зонда, бужирование пищевода Повышение уровня в крови гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального гормона, энкефалины)
  • Герпесвирусная инфекция и грибковые поражения пищевода.
  • Другие заболевания, при которых нарушается тонус сфинктера пищевода — системная склеродермия, синдром Шегрена, гипотиреоз, несахарный диабет, сахарный диабет.

Согласно данным клинических исследований, благоприятным фактором развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является женский пол, а также пожилой возраст. В детском возрасте наиболее частыми факторами развития ГЭРБ по данным клинических исследований является наследственная предрасположенность, патологическое течение беременности, от которой родился ребенок, раннее искусственное вскармливание, наличие у ребенка неврологической симптоматики в течение первого года жизни, нарушение режима питания, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, а также паразитарная инвазия. По данным части клинических дслиджень, также может способствовать возникновению ГЭРБ как у взрослых, так и у детей, наличие инфекции Helicobacter pylori, хотя значительная часть исследователей не подтверждает этот факт.

В патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни значительную роль играет недостаточность нижнего сфинктера пищевода, связанное со снижением давления в области кардиального отдела желудка и нижнего пищеводного сфинктера, а также нарушение перистальтики пищевода, следствием которого является нарушение пищеводного клиренса. Вследствие ослабления сфинктера пищевода возникает рефлюкс содержимого желудка в пищевод, что увеличивает время контакта слизистой оболочки пищевода с кислотой и приводит к формированию эзофагита, который усиливает снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к дальнейшему усилению рефлюкса. Большое значение в патогенезе ГЭРБ предоставляется так называемым спонтанным релаксации пищеводного сфинктера, которые транзиторно возникают в течение суток. В норме количество таких релаксационных не должна превышать 50 эпизодов в сутки (преимущественно наблюдается 20-30 эпизодов), а при развитии ГЭРБ количество таких эпизодов может составлять 200-400 в сутки, и зависят от ингибирующего трансмиттера NO, который расслабляет нижний пищеводный сфинктер. В дальнейшем развитии симптомов ГЭРБ значительную роль играет также химический состав рефлюктата. Эпителий пищевода может повреждаться соляной кислотой, которая входит в состав желудочного сока, что связано со способностью ионов водорода проникать в цитоплазму клеток эпителия, что приводит к их гибели. В норме апикальная мембрана клеток эпителия пищевода устойчива к воздействию кислоты, но вместе с содержимым желудка в просвет пищевода попадает пепсин, который обладает способностью повреждать межклеточные соединительные структуры эпителия, способствует проникновению ионов водорода внутрь клеток эпителия и их дальнейшем некроза. Повышает вероятность повреждения слизистой пищевода также наличие в рефлюктата желчных кислот, трипсина и других панкреатических ферментов, Лизолецитин и других составляющих желудочного и дуоденального сока. значительную роль в развитии симптомов заболевания играет продолжительность заброса желудочного или дуоденального содержимого в просвет пищевода. В норме снижение рН пищевода до 4 составляет 4,2% времени исследования, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рН пищевода удерживается на уровне 4 и ниже значительно более длительное время, при забросе дуоденального содержимого рН пищевода повышается до 7,5; оба эти фактора способствуют прогрессированию симптомов ГЭРБ. Начальной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является неерозивний эзофагит следующей по тяжести стадией заболевания является эрозивный эзофагит в дальнейшем прогрессирование симптомов заболевания приводит к метаплазии эпителия пищевода и развития пищевода Баррета, частота которого составляет 15-20% больных эзофагитом; при прогрессировании дисплазии у больных может развиться аденокарцинома пищевода, частота которого может составлять 0,5% у больных с низкой степенью дисплазии эпителия пищевода и 6% у больных с высокой степенью дисплазии.

Классификация

Общепринятой классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не существует. Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по причинам ее возникновения подразделяют на первичную ГЭРБ и вторичную. Эндоскопически гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь делится ГЭРБ без эзофагита (или эндоскопически негативную) и ГЭРБ с эзофагитом (или эндоскопически позитивную). По выраженности эндоскопических изменений ГЭРБ с эзофагитом разделяют согласно Лос-Анджелесской эндоскопической классификации эзофагита, утвержденной в 1994 году:

  • Степень А — дефект слизистой оболочки (один или более) размером менее 5 мм, ограничено одной складкой слизистой оболочки пищевода
  • Степень В — дефекты слизистой оболочки размером более 5 мм, которые не выходят за пределы 2 складок
  • Степень С — дефекты слизистой оболочки, которые выходят за пределы двух складок, но захватывают менее 75% окружности пищевода
  • Степень D — дефекты слизистой оболочки, которые захватывают 75% и более окружности пищевода.

В классификацию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также включаются осложнения ГЭРБ, к которым относят пищеводного кровотечения, перфорация пищевода, метаплазии слизистой оболочки (пищевод Баррета), медиастинит, непроходимость пищевода, язва пищевода.

Используется также эндоскопическая классификация эзофагита по степени тяжести по Savary-Miller:

  • И степень — отдельные эрозии, которые не сливаются и / или эритема дистального отдела пищевода;
  • ИИ степень — сливные, но такие, которые не охватывают большую часть слизистой оболочки, эрозии;
  • III степень — эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки пищевода
  • IV степень — хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета).

Клиника

Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может включать в себя как пищеводные, так и позастравохидни симптомы (которые иногда называются атипичными симптомами).

Среди типичных пищеводных симптомов ГЭРБ распространенным является изжога. По некоторым оценкам, она наблюдается у 83% больных ГЭРБ. Среди пациентов с ревматологическими заболеваниями, особенно тех, которые постоянно принимают нестероидные противовоспалительные препараты, изжога наблюдается в 50% случаев (правда, в большинстве случаев после дообследования устанавливается наличие исключительно функциональной изжоги без признаков эзофагита). Изжога у больных ГЭРБ повторяется регулярно, и ее частота составляет не реже 2 раз в неделю, появляется и усиливается изжога преимущественно через 1-1,5 часа после еды или ночью, усиливается при наклонах туловища, при употреблении алкогольных напитков и курении табака, и уменьшается после употребления антацидов или пищи с щелочной реакцией. Другим характерным симптомов ГЭРБ является отрыжка (или регургитация), которая может быть как воздухом, так и пищей; как кислым, так и горьким. Более характерной для ГЭРБ является отрыжка кислым, но может также наблюдаться отрыжка воздухом и аэрофагия. Регургитация, особенно у детей, может сопровождаться гиперсаливацией. Часто (по некоторым оценкам до 65% больных) наблюдаются жалобы на боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. Боль за грудиной при ГЭРБ возникает или усиливается в положении лежа, и не снимается приемом нитратов, чем отличается от боли при стенокардии. При ГЭРБ также может наблюдаться ощущение тиснение за грудиной в области ее нижней трети, соленый или мыльный привкус во рту, метеоризм, тошнота и рвота. При ГЭРБ может наблюдаться также одинофагия (болезненность при прохождении пищи по пищеводу). Реже при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наблюдается дисфагия, которая может свидетельствовать о тяжелом и осложненное течение болезни, икота, ощущение кома в горле, боль в челюстях, горечь во рту, желтый налет на языке.

Позастравохидни симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни достаточно разнообразны, и особенно часто встречаются у больных пожилого возраста с увеличением частоты развития факторов риска ГЭРБ, а также на фоне развития сопутствующей патологии, для лечения которой применяются лекарственные препараты, которые повышают риск гастроэзофагеального рефлюкса. Позастравохидни симптомы ГЭРБ большинство авторов исследований разделяют на 4 так называемые «позастравохидни маски» заболевания: отоларингологическим, кардиологическую, бронхолегочной и стоматологическую.

Отоларингологические симптомы ГЭРБ, по мнению многих авторов, является наиболее разнообразными и распространенными. Так, охриплость голоса регистрируется в 71% случаев ГЭРБ, ощущение «кома» в горле в 47-78% случаев, хроническое покашливание в 51% случаев, повышенное слизеобразования в 42% случаев, регистрируются также дисфония, ларингоспазм, афония, боль в шее, хронический фарингит и ларингит, язвы и гранулемы голосовых связок, стеноз гортани. Характерной особенностью поражений ротоглотки при ГЭРБ, особенно у детей, является локализация воспалительных изменений по задней стенке глотки. Причиной возникновения этих симптомов, по мнению части авторов, является фаринго-ларингеальный рефлюкс, который возникает в результате проникновения гастроэзофагеального рефлюктата через верхний сфинктер пищевода. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей более чувствительная к повреждающего действия рефлюктата, что и обуславливает высокую частоту оториноларингологических симптомов ГЭРБ, а также может влиять на повышение вероятности возникновения папилломатоза голосовых связок, рубцового стеноза гортани и рака гортани.

Среди позастравохидних симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни часто наблюдаются также бронхолегочные симптомы, вызванные езофагопульмональним рефлексом, причиной которого является как непосредственный раздражающее действие рефлюктата на верхние дыхательные пути, так и езофагобронхиальний рефлекс, спровоцированный попаданием кислого желудочного содержимого в пищевод. Чаще всего бронхопульмональные симптомы ГЭРБ характеризуются появлением кашля (особенно в ночное время), формирование бронхообструктивного синдрома, пневмофиброзу, иногда также приступами ночного апноэ. Установлено, что немотивированный хронический кашель во многих случаях обусловлен ГЭРБ. Механизм возникновения кашля при ГЭРБ заключается в раздражении рецепторов верхних дыхательных путей, которые по афферентным путям достигают кашлевого центра, от которого возбуждение передается к дыхательного центра, от которых возбуждение передается по эфферентным путям к мышцам глотки, бронхов, дыхательных мышц и диафрагмы . Значительная часть исследователей указывают, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является триггером развития бронхиальной астмы. Механизм развития бронхиальной астмы у больных ГЭРБ связывают с микроаспирация в дыхательные пути содержимого пищевода при рефлюкса, и рефлекторным влиянием аспирации пищеводного содержимого на бронхи через n. vagus. Усиление приступов бронхиальной астмы у больных ГЭРБ наблюдается преимущественно ночью, когда больные находятся в горизонтальном положении, что способствует усилению рефлюкса содержимого желудка в пищевод; а также уменьшается частота глотательных движений, увеличивает продолжительность действия желудочного содержимого на пищевод, что усиливает явления бронхоспазма за счет микроаспирация и нейрорефлекторных механизмов. Кроме этого, у 70% больных бронхиальной астмой наблюдается изжога, а у 60% больных бронхиальной астмой при обследовании выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. По данным многочасовой рН-метрии пищевода установлено, что большинство приступов удушья при бронхиальной астме совпадает с рефлюксами желудочного содержимого, а при длительном обследовании больных бронхиальной астмой обнаружено, что 33-90% из них имеют одновременно и ГЭРБ.

Кардиологические симптомы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является достаточно частым проявлением заболевания, особенно у пациентов пожилого возраста, у которых они могут имитировать приступы стенокардии или проявления других сердечно-сосудистых заболеваний. По данным клинических исследований, боль за грудиной при ГЭРБ наблюдается у 40-50% больных. Причиной появления кардиальных симптомов при ГЭРБ может быть езофагокардиальний рефлекс, обусловленный попаданием кислого желудочного содержимого в пищевод. Характерными симптомами ГЭРБ могут быть боль за грудиной, которая не снимается нитроглицерином (а в некоторых случаях и усиливает боль), приступов тахикардии, аритмии, одышки в момент гастроэзофагеального рефлюкса. Согласно данным ЭКГ и коронарографии, в большинстве таких больных отсутствуют изменения в коронарных сосудах, но при дообследовании таких больных в большинстве случаев выявляется патология пищевода. Но часто у больных ГЭРБ одновременно диагностируется и ИБС, в таких случаях причину загрудинной боли можно определить только с помощью специальной фармакологической пробы для диагностики ГЭРБ с ингибитором протонной помпы (чаще всего рабепразолом).

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут наблюдаться также различные стоматологические симптомы. К поражений полости рта при ГЭРБ относятся кариес и эрозии эмали зубов, пародонтоз и пародонтит, стоматит и гингивит, афты полости рта, изменения сосочков языка, жжение языка, а также галитоз (неприятный запах изо рта). Причиной появления стоматологических нарушений при ГЭРБ являются изменения физико-химических свойств слюны (ее минерального состава и вязкости), а также изменения рН слюны (снижение рН меньше 7) при гастроэзофагеального рефлюкса.

Диагностика

На данный момент не существует обследования, которое бы считалось «золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В прошлом таким обследованием считался суточный рН-мониторинг пищевода, который заключается во введении в дистальные отделы пищевода рН-зонда и его фиксации в этой области на длительное время (эффективно — не менее 24 часов), что позволяет выявить количество и продолжительность патологических рефлюксов, коэффициент закисления пищевода (соотношение времени, при котором рН пищевода находится на уровне 4,0 и ниже, к общему времени исследования, выраженное в процентах) и время продолжительности закисления. Однако у некоторых больных с задокументированной изжогой суточный мониторинг рН пищевода не проявляет отклонений от нормы. Причиной этого часто может быть упреки слабокислого, щелочного рефлюктата, или газовые рефлюксы. Для усовершенствования исследования интраэзофагеального рН применяются новые методы ее мониторинга, в частности импеданс-рН-метрия и применения радиокапсулы «Bravo». При вероятности рефлюкса желчи в пищевод применяется также метод внутрипищеводной билиметрия, который помогает выявлению в составе рефлюктата билирубина.

Одним из важнейших методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни остается эндоскопический метод. Хотя и в бидьшости больных, имеющих жалобы на изжогу, или другие симптомы, характерные для ГЭРБ, при эндоскопическом исследовании не обнаруживают патологических изменений слизистой оболочки пищевода, эндоскопическое исследование даже в случае эндоскопически негативной формы заболевания позволяет лучше оценить тактику и продолжительность лечения больных. При наличии у больных симптомов дисфагии, одинофагия, боли за грудиной, похудание, анемии, рвота, снижение аппетита, наличия или подозрения на образование объемного образования, другой атипичной симптоматике; а также при неэффективности лечения, больным после 40 лет и при предоперационной подготовке эндоскопическое обследование пищевода является обязательным. Для более точной диагностики структурных особенностей поражения слизистых оболочек при ГЭРБ применяется также метод хромоэндоскопии. Этот метод применяется в случае подозрения на возникновение у больного пищевода Баррета или рака пищевода, и заключается в распылении в пищеводе красителей, чаще всего метиленового синего или раствора Люголя. Окраска нормального эпителия пищевода данным красителями отличается от окраски метаплазированного эпителия и эпителия эрозий, эзофагита и опухолей пищевода. Для уточнения результатов эндоскопического исследования при ЭГДС одновременно проводится также гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода.

Важным методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является рентгенологическое обследование пищевода. Хотя рентгеноскопия не имеет самостоятельного значения в диагностике ГЭРБ, а только позволяет зафиксировать эпизоды рефлюкса, наличие которых не подтверждает, а отсутствие не исключает ГЭРБ, и не достаточно чувствительным и специфичным для диагностики воспаления пищевода, рентгеноскопия является наиболее информативным методом для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и помогает в дифференциальной диагностике с другими болезнями пищевода (ахалазии кардии, дивертикулов, стриктур и других заболеваний), особенно в исключении инфильтративных форм рака пищевода, не выявляется при эндоскопического и морфологического исследования. Рентгенологическое обследование имеет решающее значение при выборе объема и тактики хирургического лечения анатомических нарушений в области соединения пищевода с желудком.

Реже для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни применяется манометрия пищевода, заключается в измерении давления в дистальном отделе пищевода, часто с провокационной пробой (компрессией живота). В норме давление в дистальном отделе пищевода выше, чем в желудке, а в случае ГЭРБ эти показатели выравниваются. Недостатком метода является необходимость введения катетера в полость пищевода, что может спровоцировать появление рефлюкса. Это обследование проводится для определения положения рН-зонда в пищеводе, определение причин неэффективности лечения больных ГЭРБ, дифференциальной диагностики нарушений моторики пищевода, обследовании больных с некардиальных болью в грудной клетке и перед хирургическим лечением пациентов с нарушением моторики пищевода.

На данный момент важную роль в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксная болезнь играет ИПП-тест, который заключается в пробном применении ингибиторов протонной помпы в течение 7-14 дней в случае подозрения ГЭРБ. Чаще всего для такого пробного лечения применяется рабепразол, поскольку при его применении наблюдается самый быстрый достижения антисекреторного эффекта. При положительном эффекте от такого пробного лечения у больных диагностируется ГЭРБ. Такое пробное лечение показано больным молодого возраста, а также больным с сочетанием ГЭРБ с ИБС или бронхиальной астмой, которым трудно провести суточный рН-мониторинг пищевода или ЭГДС. ИПП-тест не проводится в случае атипичных симптомов заболевания или подозрения на наличие опухоли пищевода.

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как и при других кислотозависимых заболеваниях рекомендуется проводить тест на наличие Helicobacter pylori. Выявление Нр особенно показано при длительном применении ингибиторов протонной помпы, поскольку при длительном применении этих препаратов на фоне Нр наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки желудка.

Значительно реже в диагностике ГЭРБ применяется сцинтиграфия пищевода. Принцип метода основан на пероральном приеме меченой технецием-99 белковой смеси. Этот метод является достаточно информативным для выявления задержки клиренса пищевода, и аспирации, связанной с ГЭРБ. Однако данный метод не имеет стандартизированной методики и не имеет возрастных нормативов.

В литературе описано применение в диагностике ГЭРБ также мультиспиральная компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, дипиридамол-Талиева-201 томография, электрогастрография, методика баллонной кимографии и ряд других исследований, но эти методики не получили широкого распространения из-за дороговизну и малодоступность оборудования для их проведения.

Лечение

Лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью должно быть комплексным и длительным, и включать модификацию образа жизни, медикаментозную терапию, диетотерапию и при необходимости оперативное лечение.

Модификация образа жизни у больных ГЭРБ включает в первую очередь снижение массы тела и избежания переедания, рекомендуется 4-5 разовое питание небольшими порциями. Больным рекомендуется есть перед сном, а после приема пищи не рекомендуется в течение 1:00 лежать и наклоняться. Больным рекомендуется поднимать более 8-10 килограммов, не носить тугих поясов, бандажей, корсетов и тесной одежды. Для уменьшения выраженности рефлюкса больным рекомендуется спать с поднятым подголовником кровати на 15 сантиметров, причем поднятой должна быть вся верхняя половина тела, поскольку поднятие только головы приводит к повышению давления в брюшной полости, и вследствие этого — к увеличению рефлюкса.

В диетическом питании больных ГЭРБ большое значение имеет как состав пищи, так и режим питания и способ кулинарной обработки пищи. Больным ГЭРБ не рекомендуется употребление пищи, богатой органическими кислотами, грубой клетчаткой, тугоплавкими жирами, копченую, соленую и жареную пищу, газированные напитки, кислые соки, шоколад, кофе, лук, чеснок, пиво, вино (особенно шампанское и другие игристые вина), ржаной хлеб. Разрешается употребление вареной или тушеной пищи (без соусов и специй). Для улучшения репаративных процессов в слизистой оболочке пищевода рекомендуется увеличить в рационе содержание продуктов с витаминами А и Е, каротиноидами, лецитином, омега-3 ненасыщенными жирными кислотами. Не рекомендуется употребление холодных или очень горячих блюд. При тяжелых формах ГЭРБ рекомендуется употребление исключительно протертых блюд небольшими порциями и исключение из рациона каких-либо продуктов, которые стимулируют желудочную секрецию.

В медикаментозной терапии ГЭРБ ведущее место занимают ингибиторы протонной помпы. Согласно Гштадськимы рекомендациями по лечению ГЭРБ с 2008 года всем больным ГЭРБ рекомендуется прием ингибиторов протонной помпы на срок, зависящий от степени поражения пищевода. В случае установления диагноза неерозивнои формы ГЭРБ и эзофагита степени А и В больным рекомендуется прием ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе сроком от 4 до 8 недель, при обнаружении эзофагита степени С или D рекомендуется прием ингибиторов протонной помпы на срок не менее 8 недель, с последующим переходом к поддерживающей терапии согласно тактике «step-down», или «шаг вниз» (то есть с постепенным уменьшением дозы препаратов до поддерживающей дозы) сроком до 3-6 месяцев. В случае легких форм заболевания больным рекомендуется применение ингибиторов протонной помпы по требованию, то есть исключительно при появлении жалоб — изжоги или других симптомов ГЭРБ. В лечении ГЭРБ применяют преимущественно 5 препаратов из группы ингибиторов протонной помпы — омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол; с 2009 года для лечения ГЭРБ применяется также оптический изомер лансопразола декслансопразол.

В случае легких форм ГЭРБ возможно применение также блокаторов H2-рецепторов, хотя их применение на данный момент ограничено в связи с ниже кислотознижуючою действием и большим количеством побочных эффектов, появление синдрома отмены и привыкания к препаратам, формирования грубой рубцовой ткани в месте эрозий и язв . В Украине из препаратов данной группы на данный момент доступными являются ранитидин и фамотидин, в других странах доступными являются циметидин и низатидин. В медицинской литертуры встречаются рекомендации относительно совместного применения ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов для профилактики ночных кислотных прорывов.

Для облегчения симптомов заболевания и улучшение моторики пищеварительной системы в лечении ГЭРБ, преимущественно в комбинации с ингибиторами протонной помпы, применяют также прокинетики. Чаще всего из них применяется блокатор допаминовых рецепторов домперидон, который не проникает через гематоэнцефалический барьер и лучше переносится больными. В лечении ГЭРБ также могут применяться метоклопрамид и итоприд, который является блокатором как дофаминовых рецепторов, так и блокиратором ацетилхолинэстеразы.

Для облегчения симптомов заболевания в лечении ГЭРБ применяются также антациды. Самостоятельного значения в лечении ГЭРБ эти препараты не имеют, а используются в основном для снятия симптомов изжоги или кислой отрыжки. В лечении ГЭРБ преимущественно применяются антациды, которые не всасываются, и являются соединениями магния или алюминия. Применяются как антациды и препараты альгинатов — производные альгиновой кислоты, источником которых являются бурые водоросли из рода ламинария.

В лечении ГЭРБ могут применяться препараты, которые являются репаранта слизистой оболочки пищеварительной системы (ребапимид), в случае рефлюкса желчи применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты, в случае развития заболевания на фоне психоэмоциональных расстройств рекомендуется применение сульпирид, при недостаточной эффективности ингибиторов протонной помпы рекомендовано использование агониста ГАМК рецепторов баклофена для усиления контроля за спонтанными релаксации нижнего пищеводного сфинктера.

В медикаментозном лечении важное место занимает отмена лекарств. которые негативно влияют на моторику пищевода и снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. К таким лекарствам относятся пролонгированные нитраты, блокаторы кальциевых каналов, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, препараты с ментолом. Кроме этого, часть лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, доксициклин, бисфосфонаты) непосредственно повреждают слизистую оболочку пищевода, поэтому их применение также необходимо избегать или ограничивать.

Хирургическое лечение при ГЭРБ применяют в случае длительного и неэффективного консервативного лечения, повторных кровотечений, стриктур пищевода, пищевода Баррета и подозрений на малигнизацию, параэзофагеальных и больших аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, в случае повторных аспирационных пневмоний, при сочетании ГЭРБ с бронхиальной астмой и рефрактерности к адекватной антирефлюксного терапии, а также в случае личного желания больного. Чаще всего при ГЭРБ выполняется фундопликация по Ниссана. которая особенно эффективна при забросе желчи в пищевод, для предотвращения послеоперационной дисфагии проводится частичная фундопликация (операция по Toupet), выполняется также лапароскопическая фундопликация, преимуществами которой является отсутствие разреза и быстрое восстановление больных после операции, а недостатком — частая появление послеоперационной дисфагии. В случае пищевода Баррета с высокой дисплазией применяются также езофагектомия, эндоскопическая абляция, эндоскопическая резекция, коагуляция аргоновой лампой слизистой оболочки пищевода. В литературе описано применение методик эндоскопической гастропластики, радиочастотной терапии пищеводно-желудочного соединения и имплантация полимерных материалов в пищеводно-желудочное соединение. Ни одна из этих методик не имеет доказанной эффективности, а имплантация полимеров изъята из перечня методов лечения ГЭРБ из соображений безопасности.

Видео по теме

Изображения по теме

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь