Газовая гангрена (анаэробная гангрена или клостридиальная мионекроз) — осложнение ранения, возникающая при инфицировании анаэробными спорообразующими микроорганизмами (клостридии). Развитие анаэробной гангрены в ране сопровождается тяжелой интоксикацией, отеком и газообразованием. Поражаются преимущественно мышцы и соединительная ткань.

Этиология

Заболевания вызывают анаэробные спорообразующие бактерии рода Clostridium. Представители этого рода — строгие анаэробы, и способны породить патологический процесс исключительно в глубине раны без доступа кислорода, однако они очень долго могут сохраняться в почве в виде спор. Самыми опасными, с точки зрения развития газовой гангрены, глубокие резаные, рваные и колотые раны, особенно при загрязнении землей.

Основные представители рода, которые вызывают газовую гангрену:

  • Clostridium perfringens (является причиной гангрены в 40 — 50% случаев)
  • Clostridium oedematiens (является причиной гангрены в 15 — 50% случаев)
  • Clostridium septicum (является причиной гангрены в 10 — 30% случаев)
  • Clostridium histolyticum (является причиной гангрены в 2 — 6% случаев)
  • Clostridium novyi

Патогенез

Проникновение возбудителя не всегда приводит к развитию заболевания, для его возникновения и прогрессирования необходимы следующие условия:

  • большой объем омертвевших и плохо оксигенированную тканей;
  • массивное повреждение мышц;
  • глубокий раневой канал;
  • плохое сообщение с внешней средой;
  • ишемия из-за нарушения кровообращения

Когда возбудитель все же встречает в ране необходимые условия, он начинает активно делиться (в участках травматического некроза). При этом выделяется значительное количество экзотоксинов, способствующие дальнейшему распространению. К активных фракций токсинов относятся:

  • α-токсин — Лецитиназа-С, что некротизирующее и гемолитической действие;
  • β-токсин — Гемолизин, который кроме гемолиза обладает кардиотоксическим действием
  • ν-токсин — Нейраминидаза, вызывает новые очаги некроза и разрушает иммунные рецепторы эритроцитов;
  • Гемагглютинин — угнетает фагоцитоз.

Развивается острое серозно-альтернативное заполнения и отечная жидкость, выделяемая сначала способствует распространению токсинов в пределах фасциального ложа пораженной мышцы, а дальше и выхода за его пределы по отверстиям для сосудисто-нервных пучков. Проникновение токсинов в кровоток приводит тяжелую общую интоксикацию, а их действие на сосудистую стенку — тромбозы, которые только углубляют ишемию.

В процессе жизнедеятельности, Clostridium perfringens выделяет значительные количества газов, скапливаясь под кожей, между и внутри мышц.

Мионекроз, при анаэробной гангрене, немного отличается от других типов некрозов. В то время как основные причины почти одинаковые, тип поврежденной ткани значительно важнее для общего состояния здоровья пациента. Поверхностный некроз может привести в лучшем случае к образованию рубцов, однако это не влияет на физические возможности, а вот массивный мионекроз, наверное, приведет к потере подвижности целой группы мышц. Если же некротическое повреждение продолжается, то часто всю конечность приходится ампутировать.

Клинические формы

Формы анаэробной инфекции классифицируются по следующим критериям: По особенностям клинических проявлений:

  1. эмфизематозных форма;
  2. отечная форма;
  3. гнилостная форма;
  4. флегмонозная форма;
  5. смешанная форма.

По локализации процесса в тканях:

  1. с преимущественным поражением мышц («клостридиальная миозит»);
  2. с преимущественным поражением клетчатки («клостридиальная целлюлит»);
  3. смешанная форма.

По скорости развития клинических проявлений:

  1. молниеносная (несколько часов);
  2. быстро прогрессирующая;
  3. медленно прогрессирующая;

Клиническая симптоматика

Характеризуется местными симптомами и общими проявлениями.

Общие симптомы

Инкубационный период при анаэробной инфекции короткий — 2 — 3 суток. Редко наблюдается молниеносная форма газовой гангрены.

  • тахикардия
  • снижение артериального давления;
  • возбуждения больного, болтливость (иногда, наоборот, подавленное настроение)
  • бессонница
  • температура тела в начале болезни повышена, часто выше 38 — 39 ° C. Гипертермия является плохим прогностическим симптомом;
  • общая интоксикация, обезвоживание;
  • учащенное дыхание;
  • пульс до 120-140 ударов в минуту;
  • развивается гемолиз эритроцитов, ведет к быстрому развитию анемии
  • уровень гемоглобина падает до 70 — 100 г / л;
  • количество эритроцитов падает до 1 — 15 × 12 октября / л
  • загорается лейкоцитоз до 15 — 20 × · 10 9 / л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов, с появлением юных форм, при отсутствии эозинофилов;
  • резко страдает выделительная функция почек, развивается олигурия, а затем анурия. В тяжелых случаях может быть гематурия.

Заболевание протекает быстро и при несвоевременно начатом лечении в течение 2 — 3 суток наступает смерть.

Местные симптомы

Эмфизематозных форма

Местный отек тканей под воздействием микробов и их токсинов переходит в омертвение с выраженным газообразованием. Рана становится сухой, без признаков грануляции, с обширными некрозами. При пальпации области раны из нее может выделяться пенистая жидкость и пузырьки газа, может ощущаться крепитация. Кожа вокруг раны становится бледной, холодной, покрывает бурыми пятнами; при значительном газообразовании значительно натягивается, на ощупь похожа на мембрану барабана (симптом «бритвы»). В ране видны мышцы, которые в течение нескольких часов мертвеют, приобретая серо-зеленого оттенка. Резко усиливается боль в ране, и за ходом сосудистого пучка. Исчезает пульс на периферических артериях, появляется выраженный рисунок подкожных вен. При разрушении мышц появляется трупный запах. Концовка становится бурой, теряется чувствительность по все поверхности. При этом гной не образуется. Такая форма газовой гангрены характерна для инфицирования Clostridium perfringens.

Отечная форма

Сначала вокруг раны наблюдается значительный отек, со временем распространяется далеко от зоны поражения. Газообразование незначительное. Гнойного отделения нет. Из раны выделяется кровянистая жидкость цвета «мясных помоев». Отек нарастает буквально на глазах (если вокруг конечности наложить нить, то через несколько минут нить начнет «врезаться» в кожу — симптом Мельникова). Мышцы из-за сдавления отечной жидкостью становятся бледными и взрываются из раны в виде «шляпки гриба» — симптом Бердяева. Подкожно-жировая клетчатка зеленоватого оттенка студенисто-желеобразной консистенции. Кожа резко напряженная, блестящая, холодная на ощупь. Исчезает пульс. Омертвения быстро прогрессирует. Пузырьки газа могут быть видны при рентгенологическом обзорном исследовании на рентгенограмме — симптом Краузе, однако выделение газа из раны незначительное или отсутствует вообще. Такая форма газовой гангрены характерна для инфицирования Clostridium oedematiens.

Гнилостная форма

Обычно развивается очень быстро, сопровождается бурным распадом. Процесс распространяется главным образом в клетчатке, в межмышечной пространствах. Происходит омертвение фасций, мышц в ране, при этом они приобретают грязно-серого цвета. Участки некрозов содержат газ и имеют резкий гнилостный запах. Такие изменения, как правило, спричнюе симбиоз анаэробных и гнилостных бактерий. Следует учесть, что возбудители гнилостных инфекций обладают токсинами, которые разрушают белки любых тканей, в том числе и стенок сосудов. Поэтому при этой форме часто возникают вторичные эрозивные кровотечения. Если первые три формы наиболее часто локализуются на конечностях, то гнилостная форма распространяется вблизи прямой кишки, средостения и др. Клостридиальная компонентом обычно Clostridium histolyticum.

Флегмонозная форма

Эта форма газовой гангрены отличается менее бурным течением и часто ограничивается участком первичного поражения. Иногда удается даже определить глубину процесса, выделяя глубокие и поверхностные формы поражения. Из раны выделяется гной, с пузырьками газа. Мышцы часто розового цвета, с зонами некрозов. Воспалительный процесс часто распространяется по межмышечных пространствах. Обычно местная температура кожи не снижается и кожа на ощупь теплая. Как правило, пульс на периферических сосудах сохраняется. Пятна на коже отсутствуют или выражены незначительно, как и отек.

Смешанная форма

Сочетает в себе симптомы нескольких предыдущих форм газовой гангрены.

Диагностика

Диагноз ставится на основании характерной раны, общей интоксикации. Диагноз подтверждается рентгенологически (определяется «пористость» мышечных тканей) и микроскопически (выявление клостридий в выделениях из раны). Дифференциальный диагноз проводят с газообразующие флегмоной фасции (при которой некуда поражения мышц) и гнилостной инфекцией.

Лечение

Лечение проводят комплексно. На первое место выходит хирургическое лечение: широкие («лампасных») разрезы, выполненные вдоль пораженного участка; широкие некрэктомии — иссечение пораженных участков (клетчатки, мышц, фасций, дренирование и промывание оксникамы) в тяжелых случаях, как наиболее радикальное лечение возможно «гильотинного» ампутация конечности. После обработки раны и ампутации рана ушивается.

Противомикробное терапия включает антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, аминогликозиды и т.д.) и антибактериальные химиопрепараты (фторхинолоны). Также вводят 150000 МЕ поливалентной противогангренозная сыворотки.

Коррекция системных и органных нарушений включая нормализацию объема крови и электролитного баланса, переливание препаратов крови, дезинтоксикационная терапия и интенсивное лечение сердечной, почечной и печеночной недостаточности.

Важным компонентом терапии также насыщения организма кислородом с помощью гипербарической оксигенации, которая дает возможность тканям без посредников воспринимать 100% кислород под повышенным парциальным давлением. Летальность без проведения ее составляет 50 — 56%, а с применением — 17%.

Профилактика

Профилактика анаэробной инфекции включает:

  • ранняя радикальная хирургическая обработка раны, с широким раскрытием раневого канала и иссечением нежизнеспособных тканей;
  • хирургическая обработка загрязненных ран не должна заканчиваться наложением первичного шва;
  • введение антибиотиков в ранние сроки после повреждения;
  • суровые показания к наложению кровоостанавливающего жгута.

Изображения по теме

  • Газовая гангрена
  • Газовая гангрена
  • Газовая гангрена