Г

Гемофильная инфекция

Гемофильная инфекция — острая инфекционная болезнь, которую вызывает гемофильная палочка. Гемофильная инфекция характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, центральной нервной системы и развитием гнойных очагов в различных органах.

Этиология

Возбудитель — Haemophilus influenzae (палочка Пфайфера) относится к семейству Pasteurellaceae, рода Haemophilus (который включает 16 видов бактерий).

Впервые гемофильная палочка инфлюэнцы была выделена Рихардом Пфайффер во время пандемии гриппа в 1889 году и была ошибочно принята за этиологической причину гриппа, что и определило ее название (палочка Пфайффера). В 1920 году в г.. Уинслоу и коллегами, которые открыли необходимость для роста микроорганизма эритроцитарных факторов, была переименована в Haemophilus («любящая кровь»). В 1933 г. была открыта вирусная природа гриппа, однако название influenzae сохранилось. Микробиологические и иммунологические свойства H. influenzae были исследованы М. Питтман в 1930 В 1933 в г.. Фотергилла И. Райтом была обнаружена зависимость заболеваемости гемофильной инфекции от возраста.

Представляет собой мелкую грамотрицательную коккообразные бактерию (0,3 мкм в диаметре), для своего роста требует наличия в эритроцитах термолабильного фактора V и термостабильного фактора Х.

По культуральным свойствам (продукция индола, активность уреазы и т.д.) выделяют 7 биотипов (от I до VII). Часть выделенных со слизистых оболочек палочек инфлюэнцы имеет капсулу. Известно 6 антигенно различных капсульных типов, которые обозначают от А до F. Наибольшее значение в патологии человека имеет Haemophilus influenzae type b. Данный серотип отличается от других наличием 8 генов, ответственных за образование фимбрий, которые способствуют улучшению адгезивных и пенетрантних свойств. Также, в отличие от других серотипов, Haemophilus influenzae type b — единственная, которая способна проникать в кровеносное русло.

Эпидемиология

Источником и резервуаром инфекции является только человек. Путь распространения — воздушно-капельный. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. H.influenzae можно выделить из носо-глотки 90% здоровых людей, причем на более вирулентный тип b приходится около 50% всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков. Чаще всего болеют дети в возрасте от 6 мес до 4 лет, реже болеют новорожденные, дети более старшего возраста и взрослые.

До введения обязательной вакцинации против Hib в США (до 1990), по данным ААР (American Academy of Pediatrics) ежегодно регистрировали около 20000 случаев заболевания и около 1000 смертей у детей в результате гемофильной инфекции. Неврологические осложнения отмечали в 25-35% случаев. На сегодня в европейских странах регистрируют 26-43 случаи заболеваний 100000 детей, смертность составляет 1-3%, наблюдают высокий уровень неврологических осложнений.

Показатели заболеваемости гемофильной инфекции типа b в тысячи раз выше у детей восприимчивого возраста (75-85% случаев заболеваний — в возрасте до 24 мес, пик — 6-12 мес).

Группы риска для данного заболевания

  • люди экстремального возраста (дети до 2-х лет, пожилые люди)
  • дети, посещающие детские дошкольные учреждения. В одном из исследований было показано, что до 50% инвазивных форм можно отнести за счет заражения при посещении детских учреждений;
  • дети на грудном вскармливании. Фактор грудного вскармливания является отчасти гипотетическим, поскольку до конца не ясен механизм влияния на защиту от гемофильной инфекции. Здесь могут играть роль как питательные, так и иммунные факторы, которые находятся в грудном молоке. После иммунизации женщин полисахаридного вакциной на 36-39 неделях беременности было отмечено 20-кратный рост выделения специфических антител с грудным молоком в послеродовом периоде;
  • представители неевропейских рас. Этот фактор риска также является достаточно спорным, однако многие исследования заболеваемости показывали, что заболеваемость среди детей неевропейских рас значительно выше;
  • лица с низким социально-экономическим статусом. Риск заболевания значительно увеличивается при скученном проживании;
  • лица с различными видами иммунодефицита;
  • крайне ослаблены и страдающих алкоголизмом;
  • больные лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), серповидно-клеточную анемию;
  • лица, подвергшиеся спленэктомии (удаление селезенки).

Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых.

Необходимо отметить, что вариант клинической формы гемофильной инфекции зависит от возраста. Так, согласно зарубежным данным, менингит встречается чаще у детей в возрасте 6-9 месяцев, епиглотит встречается чаще у детей старше 2-х лет, целлюлит (воспаление подкожной клетчатки) чаще встречается у детей в годовалом возрасте. Для взрослых и пожилых людей менингит является нехарактерным — чаще развивается пневмония.

Патогенез

Воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки. Механизмом передачи является воздушно-капельный, однако у маленьких детей путь передачи может быть контактным. Возбудитель может длительное время персистировать в области ворот инфекции в виде латентной бессимптомной инфекции. В некоторых случаях, в основном у лиц с ослабленными защитными силами и лиц, входящих в группы риска, латентная форма переходит в манифестную. Риск перехода инапарантних носительства в манифестного форму усиливается при наличии сопутствующей вирусной инфекции и увеличение микробной массы. Необходимо отметить роль вторичных контактов. Данный механизм передачи наиболее актуален для детей в возрасте до двух лет. Следует отличать первичное заболевание, которое возникает в результате контакта со здоровым носителем и вторичное, возникающее при контакте с больным в манифестной форме. Возбудитель распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, воспаление подкожно-жировой клетчатки, или путем гематогенной диссеминации поражает суставы и другие органы, перебегая вроде сепсиса. Штаммы гемофильной палочки, не имеющие капсулы, поражают только слизистые оболочки. Системные заболевания вызывают только возбудители, имеющих капсулу, в 95% случаях это гемофильная палочка типа b. Уникальным свойством бактерий данного типа является их способность проникать в кровеносное русло путем разрывания межклеточных соединений. Также, более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять фагоцитоз. Возбудитель может в течение нескольких суток персистировать в кровеносном русле бессимптомно до тех пор, пока масса микробных тел не станет критической. Затем бактерия проникает в ЦНС через хороидальние сплетения, порождая инфильтрацию и гнойное воспаление мягких мозговых Оболони. В тех лиц, перенесших заболевания, формируется стойкий иммунитет.

Иммунный ответ организма на эту инфекцию имеет несколько особенностей. Вследствие подавления фагоцитоза, продукция антител В-лимфоцитами активируется без участия Т-хелперов. Именно поэтому иммунный отклик организма в ответ на укоренение Hib в большинстве случаев недостаточно, отсутствует. Также отмечают крайне слабую Т-независимую продукцию специфических антител в возрасте до 18 месяцев. Кроме того, полисахариды являются набором олигосахаридов, каждый из которых способен индуцировать слабый иммунный ответ. Это в свою очередь обусловливает множественность и вариабельность антител в ущерб количественном фактора. Местный иммунитет, представленный секреторными антителами класса IgA, изучен недостаточно. Более того, было обнаружено, что капсульные виды H. influenzae выделяют протеазы, инактивируют антитела. Проведенные исследования местного иммунитета у здоровых носителей показали, что роль местного иммунитета может быть достаточно важной — блокировка пенетрации слизистой оболочки бактериями, предотвращения проникновения микроорганизмов в кровеносное русло. Комплемент при гемофильной инфекции может быть активирован как по классическому (антитело-зависимом) пути, так и по альтернативному пути. Антигены клеточной стенки H. influenzae способны активировать комплемент по альтернативному пути, в то время как комплекс антител и антигенов, способен активировать комплемент по классическому пути.

Клиническая симптоматика

Продолжительность инкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Может развиться местный воспалительный процесс слизистой оболочки верхних дыхательных путей или развиваются заболевания, обусловленные гематогенной диссеминацией. Гемофильная палочка типа b является одной из самых частых причин генерализованной инфекции (бактериемии) у детей, у половины из них развивается гнойный менингит, довольно часто (15-20%) пневмония и реже другие очаговые поражения. Как правило, гемофильная инфекция протекает остро, но некоторые клинические формы могут принимать затяжное течение.

Клиническая классификация

  • Гнойный менингит.
  • Острая пневмония.
  • Септицемия.
  • Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит).
  • Епиглотит (воспаление надгортанника).
  • Гнойный артрит.
  • Другие заболевания (перикардит, синуситы, отит, заболевания дыхательных путей и др.).

По данным Бостонского университета частыми клиническими формами гемофильной инфекции является менингит, средний отит и пневмония.

Гнойный менингит наблюдают преимущественно у детей от 9 месяцев до 4 лет (для данной возрастной группы это самая частая причина менингитов). Заболевание развивается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем быстро развивается клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов. Иногда менингиальный синдром сочетается с другими проявлениями гемофильной инфекции (гнойный артрит, воспаление надгортанника, целлюлит. Заболевание протекает тяжело и нередко заканчивается летально (около 10-15% случаев).

Гемофильная пневмония (по данным Бостонского университета) является второй по частоте среди всех бактериальных пневмоний у детей. Может проявляться как в виде очаговой, так и в виде частичной (крупозной), очень часто (до 70%) сопровождается гнойным плевритом (у детей), может осложняться гнойным перикардитом, средним отитом. Может принимать затяжное течение. У взрослых, особенно пожилых, гемофильная инфекция может наслаиваться на другие виды инфекций.

Гемофильной сепсис чаще развивается у детей 6-12 мес, предрасположенных к этому заболеванию. Протекает бурно, нередко как молниеносный, с септическим шоком и быстрой гибелью больного.

Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) также развивается у детей до 12 мес, чаще локализуется на лице, реже на конечностях. Начинается нередко с картины ОРЗ (ринофарингит), затем появляется припухлость в области щеки или вокруг глазницы, кожа над припухлостью гиперемирована, с цианотичным оттенком, иногда заболевание сопровождается средним отитом. Температура тела субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены слабо. У детей старших возрастных групп воспаление подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях.

Воспаление надгортанника (епиглотит) очень тяжелой формой гемофильной инфекции, в большинстве случаев (около 90%) сопровождается бактериемией. Начинается остро, характеризуется быстрым подъемом температуры тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего крупа, который может привести к гибели ребенка от асфиксии (полная непроходимость дыхательных путей или остановка дыхания).

Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом.

Диагноз, дифференциальный диагноз

При распознавании необходимо учитывать возраст больного, наличие факторов, инфицирование гемофильной палочкой, характерные клинические проявления (целлюлит, эпиглоттита и др.). Подтверждением диагноза служит выделение гемофильной палочки в навозе, мокроты, ликвора, материала, взятом со слизистых оболочек. Средами выбора для культивирования является агар, обогащенные кровью (20%) (желательно наличие эритроцитарных кофакторов X и V). Окраска по Граму также является диагностически важным. Серологическими тестами выбора является латекс-агглютинация и реакция преципитации. Ценность этих методов особенно велика для диагностики в тех случаях, когда антимикробная терапия была начата до посева культуры. В спинномозговой жидкости (иногда в моче) можно обнаружить капсульный антиген гемофильной палочки с помощью реакции встречного иммунофореза или иммуноферментного метода. Однако факт обнаружения не может однозначно свидетельствовать в пользу диагноза гемофильной инфекции, так как антиген может проявляться при носительстве, при недавней вакцинации полисахаридной вакциной или загрязнении анализа перекрестно реагируют с фекальными микроорганизмами. В клинически манифестных случаях проводят тест на антибиотикорезистентности.

Лечение

Без этиотропной терапии некоторые формы гемофильной инфекции (менингит, епиглотит) почти всегда заканчиваются смертью больного. Необходимо как можно раньше начать этиотропную терапию. Наиболее эффективным и малотоксичным до 1970 года, когда был обнаружен факт наличия антибиотико резистенности в H. influenzae, считался ампициллин, однако в последние годы все чаще стали выделяться штаммы гемофильной палочки, резистентные к этому антибиотику. H.influenzae устойчив к незащищенным пенициллинам, некоторые из штаммов продуцируют пенициллиназу. Ампициллин вводят внутривенно в суточной дозе 200-400 мг / кг / сут детям и 6 г / сутки взрослым. В некоторых рекомендациях, в частности Американской Педиатрической Академии, предлагают изначально применять ампициллин, цефалоспорины в комбинации с левомицетином. В последнее время оповещает о более высокой, чем для ампициллина, эффективности таких антибиотиков, как амоксициллин с клавулановой кислотой и азитромицин, даже при применении их короткими курсами.

Профилактика

Здоровым носителям гемофильной палочки типа b и лицам из группы риска, которые контактируют с больными гемофильной инфекцией, в течение первой недели после регистрации первого случая заболевания рекомендуется принимать рифампицин внутрь в дозе 10-20 мг / кг / сут (максимум 600 мг / сут) однократно в в течение 4 дней.

Специфическая профилактика

В 1974 году в Финляндии было проведено первое широкомасштабное исследование эффективности капсулярной полисахаридной вакцины, вошедшее в анналы истории вакцинации против Hib. Было обнаружено, что вакцина очень эффективна (55-85% при уровне достоверности в 95%) в возрасте 18-71 месяцев и обеспечивает 4-летний защиту в 90% случаев. Однако, более скромные результаты были получены в возрасте до 18 месяцев.

Позже проводили многочисленные испытания полисахаридных вакцин в Европе и Северной Америке. В частности, клиническое испытание в Великобритании (1991-1993) показало снижение на 87% заболеваемости менингитом гемофильной этиологии. В Голландии, при проведении аналогичного исследования, было зафиксировано полное отсутствие случаев менингита гемофильной этиологии в течение 2-х лет после начала иммунизации.

В настоящее время обязательное иммунизация против гемофильной инфекции введена в США (1990), Канаде (1990) и ряде других стран. Вакцинация проводится детям в 3 этапа: в 3, 4,5 и 6 месяцев. В возрасте 18 месяцев — однократная ревакцинация.

Некоторые факты, подтверждающие эффективность вакцинации

По данным, опубликованным рядом авторов (Adams WG et al) в JAMA, результаты такие:

  • 1989 — 37 / 100.000
  • 1991 — 11 / 100.000

Снижение числа случаев заболеваний менингитом гемофильной этиологии у детей на 82% с 1985 по 1991, предотвращение около 10.000-16.000 заболеваний гемофильной инфекцией в 1991 году.

В настоящее время наиболее эффективным считается введение трех доз конъюгированных вакцин — в 2, 4 и 6 месяцев. Вакцины взаимозаменяемы.

Изображения по теме

  • Гемофильная инфекция
Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Проверьте также
Закрыть
Кнопка «Наверх»
Закрыть
Закрыть