Г

Глазодвигательный нерв

Глазодвигательный нерв (лат. Nervus oculomotorius) — III пара черепных нервов у человека и других позвоночных. Нерв является двигательным: он содержит соматомоторным волокна (до мышц), и вегетативные парасимпатические (висцеромоторни) волокна. Иннервирует большинство глазодвигательных мышц (кроме верхней косой и бокового прямого мышц глаза), за что и получил свое название, а также мышцу-подъемник верхнего века (лат. Musculus levator palpebrae superioris), сфинктер зрачка (лат. musculus sphincter pupillae) и ресничный мышцу (лат. musculus ciliaris). Кроме этого глазодвигательный нерв является частью сложной системы стабилизации зрения (оптико-кинетический нистагм и вестибуло-очковый рефлекс). При его повреждении вышеприведенные функции исчезают.

Развитие у человека

На пятой неделе гестации можно заметить совокупность нейробластов, которые в дальнейшем дадут начало двум ядрам: каудальная часть превратится в ядро ​​блокового нерва, а ростральная — на ядро ​​глазодвигательного нерва. Полноценное двигательное ядро ​​удается визуализировать примерно на сороковой день. В период с середины седьмого по десятый недели ядро ​​приобретает свою сложной структуры, то есть делится на пидьядра, с него начинают выходить аксоны к мышцам, которые будут иннервуватися нервом. К тому же седьмую неделю аксоны достигают еще не зрелых мышц, и дают конечные веточки, сеткой окружают эти мышцы. Эти веточки не является подобными зрелых, следующих в определенной мышцы и отвечают за его иннервацию. Зрелые и специализированные конечные ветви начинают появляться на двенадцатом-тринадцатой неделе; в то время предыдущие ветки испытывают дегенерации. На четырнадцатой неделе удается визуализировать все специализированные (висцеро- и соматомоторным) ветви. Симпатические волокна можно увидеть на двадцать второй недели. Миелинизация нерва начинается на пятнадцатой неделе, но завершается только после рождения.

Сравнительная анатомия

Строение глазодвигательного нерва одинакова практически во всех позвоночных, однако в определенных видов имеет некоторые особенности, в первую очередь связаны с количеством глазодвигательных мышц. Так, в миксин их совсем нет, поэтому в них отсутствует и глазодвигательный нерв. У некоторых животных имеется мерцательная веко, которую в некоторых птиц и ящериц кроме основного мышцы (мышца-втягувач глазного яблока (иннервируется отводным нервом)), двигают пирамидный мышцу, а у других птиц, амфибий и прочих рептилий — квадратный мышцу. Оба мышцы иннервируются III парой черепных нервов. Рыбы рода Astroscopus имеют электрический орган — производное образования глазодвигательных мышц, который они применяют для нападения на добычу. Несмотря на изменение функции этот орган иннервируется глазодвигательным нервом. Глазодвигательный ядро ​​в упомянутых рыб состоит из соматомоторным и электромоторным участков.

Анатомия

Ядра

Классически с глазодвигательным нервом связаны два парных ядра — ядро глазодвигательного нерва (лат. Nucleus nervi oculomori) и дополнительное ядро глазодвигательного нерва (лат. Nucleus accesorrius nervi oculomotori, другие синонимы — ядро Эдингера-Вестфаля, или ядро Якубовича). Первое ядро ​​является соматомоторным и его волокна направляются в глазодвигательных мышц. Второе — висцеромоторним (парасимпатическим) и его волокна направляются к ресничной узла, а от него — к ресничной мышцы и сфинктера зрачка. Также следует заметить, что парасимпатические волокна в стволе размещены на поверхности нерва, а соматомоторным — внутри. Поэтому при поражении нерва сначала исчезает парасимпатическая иннервация.

Такая анатомия является удобной для понимания функций ядер и их запоминания. На самом деле эти два ядра имеют сложную соматотопической и функциональную строение, из-за чего в англоязычной литературе часто используют термин «глазодвигательный ядерный комплекс» (англ. Oculomotor nuclear complex), который включает все составляющие ядер глазодвигательного нерва и впервые привел Варвик в 50-х годах XX века.

Так, каждое Глазодвигательный ядро ​​состоит из двух столбов нейронов — медиального и латерального. Медиальная часть ядра иннервирует верхнюю прямую мышцу на противоположной стороне. Латеральная часть делится еще на три участка, каждый из которых отвечает за иннервацию того или иного мышцы:

  • задняя часть иннервирует нижний прямую мышцу
  • промежуточная — нижний косая мышца
  • передняя — при средней прямую мышцу

Таким образом каждое Глазодвигательный ядро ​​содержит четыре парные составляющие.

Между глазодвигательными ядрами залегает еще одна, общая для двух нервов, часть — центральная. Она иннервирует мышцу-подъемник верхнего века с обеих сторон.

Другая составляющая глазодвигательного ядерного комплекса — это собственно ядра Эдингера-Вестфаля. Однако, их структура тоже непростая. Дело в том, что в ядрах имеются две популяции групп нейронов: те, которые собственно присылают преганглионарные волокна (EWpg), и те, которые присылают волокна в ЦНС (EWcp). Поэтому некоторые ученые делят это ядро ​​на две части.

Кроме этих частей описывают две гипотетические (однако, их признают не все ученые) составляющие висцеральной части комплекса: это центральное, или нечетное ядро (лат. Nucleus impar), или ядро Перлия, и передньосерединне ядро (лат. Nucleus anteromedianus). Ядро Перлия описанное в человека, но его редко находят в других животных. Считается, что оно является центром аккомодации. Передньосерединне ядро ​​представляет собой полоску нейронов, расположенных спереди к рострального полюса ядерного комплекса.

Выход из мозга и вход в орбиту

Глазодвигательный нерв выходит из одноименной борозды ножки мозга (лат. Crus cerebri) и входит в межножковая ямку (лат. Fossa interpeduncularis). Затем, пройдя между верхней мозжечковой и задней мозговой артериями, пробивает твердую оболочку и входит в пещеристые пазуху (лат. Sinus cavernosus). Здесь нерв направляется по боковой стенке синуса. Если провести срез через синус во фронтальной плоскости, то топографическое соотношение между другими нервами в синусе будет таким:

  • боковое и высокое положение будет занимать глазодвигательный нерв
  • ниже него будет проходить блочный нерв (лат. nervus trochlearis), но впоследствии их взаимное расположение поменяется
  • еще ниже будут размещены первая и вторая ветви тройничного нерва
  • медиально от этих двух ветвей направляется последний имеющийся в синусе нерв — отводящий (лат. nervus abducens)
  • еще медиальнее от него следует внутренняя сонная артерия

Топографию синуса важно знать для безопасного проведения операций на нем и понимание проявлений патологических процессов, которые здесь локализуются.

С синуса через верхнюю глазничную щель (лат. Fissura orbitalis superior) нерв попадает в орбиту и сразу делится на две — восходящую верхнюю (лат. Ramus superior) и нисходящую нижнюю (лат. Ramus inferior) — ветви. Обе ветви проходят через совместное СУХОЖИЛЬНОЙ кольцо глазодвигательных мышц.

Конечные ветви

В состав верхней ветви входят чисто моторные волокна, которые направляются к верхней прямой мышцы (лат. Musculus rectus superior) и мышцы-подъемника верхнего века.

Нижняя ветвь смешанная. Двигательные волокна направляются к нижнему прямого (лат. Musculus rectus inferior), медиального прямого (лат. Musculus rectus medialis) и нижнего косой мышц (лат. Musculus obliquus inferior). Парасимпатические волокна некоторый отрезок направляются вместе с веточкой к нижнему косой мышцы. В дальнейшем парасимпатические волокна направляются к ресничной узла (по узла они предузловых волокнами) и образуют его парасимпатический корешок. После предузловые волокна переключаются на завузлови, которые в количестве от восьми до десяти направляются в сфинктера зрачка и ресничной мышцы.

Отделы

Для лучшего понимания того или иного повреждения нервов и симптомов, которые при этом возникают, анатомы и клиницисты используют такое разделение нерва на сегменты:

Название сегмента Расположение Связанные анатомические образования Примечания
Ядерный Ядра в среднем мозге
Пучковый (фасцикулярний) Волокна нерва в стволе мозга Красное ядро, пирамидные и экстрапирамидные пути
Подпаутинное Волокна нерва после выхода из ствола и перед входом в кавернозного синуса
Пещеристый Часть нерва в синусе, ко входу в орбиту Отводящий, блоковый, глазной нервы
Глазничный Часть нерва в орбите, в том числе конечные ветви Оптический, отводящий, блоковый, очный (и его ветви) нервы

Пути

Поскольку нерв состоит из висцеромоторних (парасимпатических) и соматомоторным (двигательных) волокон, то он связан с двумя путями:

  • Для всех черепных нервов моторный путь является двонейронним и называется корково-ядерного пути (лат. Tractus corticonuclearis). Если учесть, что волокна направляются к определенной мышцы (мышц), то название пути является корково-мышечный (лат. Corticomuscularis):
    • первый нейрон содержится в прецентральной извилине
    • второй нейрон содержит в ядре глазодвигательного нерва
  • Парасимпатический путь является трехнейронную (если учитывать связь с корой — то чотиринейронний):
    • первый нейрон содержится в гипоталамусе
    • второй — нейрон дополнительного ядра глазодвигательного нерва
    • третий — нейрон ресничного узла

Волокна, направляющиеся к узлу является предузловых, а те, что выходят из него — завузловимы.

Кровоснабжение

Начальный отдел глазодвигательного нерва кровопостачаеться веточками от задней мозговой артерии. Существуют варианты, когда эти веточки отходят непосредственно от основной артерии. Этот начальный отдел простирается от выхода нерва из ствола до совмещения задней мозговой и задней соединительной артерии. Отдел от этого места до входа в синус сосудов не получает. В пазухе нерв кровопостачаеться артерией покрова мозжечке — веточкой или средней оболочечной артерии, или от непостоянного Оболонью-подъязычной ствола. В области пещеристой пазухи и верхней глазной щели нерв кровопостачаеться от передне ствола внутренней сонной артерии.

Функции

Движения глаз

Само название нерва говорит основной функции, которую он выполняет — это движение глазным яблоком. Из шести глазодвигательных мышц III парой иннервируется четыре, которые отвечают за такие движения:

  • Аддукция, или приведение — движение глазного яблока по направлению к носу, который обеспечивается медиальным прямой мышцей
  • Инфрадукция или опускания глазного яблока, обеспечивается нижним прямой мышцей
  • Супрадукция, или поднятия глазного яблока, обеспечивается верхним прямой мышцей
  • Ексиклодукция — это смещение верхнего полюса глазного яблока до средней линии; обеспечивается нижним косым мышцей
  • Аддукция (вид сверху)

  • Инфрадукция (вид сверху)

  • Супрадукция (вид сверху)

  • Ексицклодукция (вид снизу)

Кроме движения глаз, нерв через иннервацию мышцы-подъемника верхнего века обеспечивает движение верхнего века.

Опто-кинетический рефлекс

Очень важным для лучшего зрения является оптико-кинетический нистагм (иногда его называют «железнодорожным» нистагмом). Примером нистагма является наблюдение за локомотивом: сначала глаза следуют за одним вагоном, после быстро переключаются на другой, и так, по очереди, на все вагоны. По своей сути он очень похож на вестибуло-очкового рефлекса (глаза движутся в противоположную движению головы сторону), однако афферентной составляющей его является оптический нерв. Дойдя до затылочной доли головного мозга сигнал направляется в вестибулярных ядер, а после к мотонейронам нервов, иннервирующих мышцы глаз (III, IV, VI).

Зрачковый рефлекс и аккомодация

Зрачковый рефлекс заключается в сужении зрачка при ее большей освещении и в расширении при недостатке света; все это направлено на обеспечение большей остроты зрения. Афферентной звеном рефлекса является зрительный нерв. Его волокна направляются к претектуму. От этого анатомического образования волокна направляются в обоих ядер Эдингера-Вестфаля и далее в составе глазодвигательного нерва — до ресничного узла, где переключаются на послеузловые волокна, непосредственно направляются в сфинктера зрачка. Поскольку волокна от претектума направляются в обоих парасимпатических ядер глазодвигательного нерва, то неважно, освещается один глаз или два, в любом случае реагировать должны два зрачка (содружественная реакция на свет).

Аккомодация заключается в изменении кривизны хрусталика для лучшего видения на близких и дальних дистанциях. Эфферентной звеном является глазодвигательный нерв (его висцеромоторна составляющая), афферентной — зрительный нерв. Путь, которым следует сигнал от затылочной доли (корковый зрительный анализатор) к ядрам Эдингера-Вестфаль, изучен мало. При необходимости видеть на очень близких расстояниях, кроме аккомодации, происходит конвергенция (сведение глаз к носу) и сужается зрачок. Отсутствие реакции зрачка на свет при сохранении на конвергенцию и аккомодацию и противоположная ситуация основой прямого и косвенного синдромов Аргайля-Робертсона.

Вестибуло-очковый рефлекс

Вестибуло-очковый рефлекс проявляется в обращении глаз в противоположную сторону вращению, то есть, когда шея и голова поворачиваются вправо, глаза обращены влево; когда председатель направляется вниз, глаза обращены вверх. Такое умение обеспечивается сложной кооперации отделов ЦНС, из которых основную роль играют вестибулярная система, при средней продольной пучок и III, IV и VI пары черепных нервов.

Изменение положения головы раздражает полукругом каналы (например берется рисунок), которые связаны с VIII парой черепных нервов. Дойдя до вестибулярных ядер несколько путей направляются к: а) контрлатерального ядра отводящего нерва (на рисунке — это левое ядро) б) от него через медиальный продольный пучок к контралатерального ядра глазодвигательного нерва, к части, иннервирует медиальный прямую мышцу (на рисунке — это правое ядро) в) существует прямой путь (путь Дайтер), от вестибулярных ядер в ядра глазодвигательного нерва на той же стороне. Остальные ядер и пидьядер ингибируются. Таким образом, при повороте головы вправо глаза возвращаться налево.

Клиника

Диагностика и симптомы

Клиническая проверка состояния глазодвигательного нерва очень важна, поскольку дает представление о расположении патологического очага в системе глазодвигательного нерва. Функцию глазодвигательного нерва проверяют по четырем основным критериям: движение глазным яблоком, зрачковый рефлекс, аккомодация с конвергенцией позиция верхнего века.

Первыми в глаза бросаются позиция верхнего века и расположения глазного яблока. При поражении ствола на стороне поражения возникать птоз (односторонний), при поражении центральной части глазодвигательного ядра — двусторонний птоз, при поражении ядра, не затрагивает этого участка — птоз будет отсутствовать.

Позиция глазного яблока может указать, какой из нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы, является поражен. В случае поражения нервного ствола, на стороне его поражения будет наблюдаться косоглазие. При поражении ядра, на стороне его поражения НЕ БУДЕТ возможности привести и, в меньшей степени, опустить глаза, а на противоположной стороне будет наблюдаться невозможность поднять глаз. У больного возникать диплопия.

Зрачковый рефлекс заключается в реакции (сужении зрачка на действие света). Рефлекс может быть прямым (когда светят на зрачок, которую тестируют) и опосредованным (светят на противоположную зрачок). В любом случае зрачок с обеих сторон должна реагировать на раздражитель. И в случае поражения ядра, и в случае повреждения нерва на стороне поражения зрачок не реагирует на свет и будет расширенной.

Аккомодация проверяется вместе с конвергенцией. Приводя палец к носу пациента в норме наблюдается абдукция обоих глаз, расширение зрачка и (нужно спросить у пациента) лучше четкость изображения пальца перед носом.

На основе имеющихся симптомов определяют приблизительное поражения; это место подтверждают МРТ, которое позволяет визуализировать очаг, понять которой оно природы, размера, точной локализации.

Локализация

В таблице приведены места повреждения различных отделов нерва и их возможные проявления:

Участок поражения Вид нарушения
Конечная веточка (верхняя или нижняя) Нарушение иннервации мышц, к которым следует эта веточка, выпадение парасимпатической иннервации в случае повреждения нижней ветви
Основной ствол (повреждение может возникать в подпаутинном пространстве, в пещеристые пазухе, в верхней глазной щели) Полное выпадение иннервации нерва со стороны поражения (птоз, расходящееся косина, паралич глазного яблока, мидриаз)
Повреждения в стволе головного мозга Альтернирующие синдромы, плюс-минус синдром
Ядерное повреждения Выпадение функции, обеспечивается ядром; бывает ограничен (когда поврежденное одно ядро), пидьядерне (повреждение части ядра) и может захватывать несколько ядер

Патологии

Синдром Аргайля-Робертсона

Под синдромом Аргайля-Робертсона понимают следующий симптомокомплекс: несколько суженные зрачки, которые сужаются еще больше при конвергенции, однако не сужаются при освещении. Есть признаком запущенного нейросифилиса. Существует еще и косвенный синдром Аргайля-Робертсона, при котором зрачки реагировать на свет, но не сужаться при конвергенции и часто наблюдается при энцефалите Экономо. Причины синдрома до конца не выяснено. Есть две основные мысли ученых. Одни считают, что повреждается интернейрон, который объединяет нейрон ядра Эдингера-Вестфаля с ганглионарные клетки сетчатки (путь, отвечающий за сужения при конвергенции при этом не повреждается). Другая часть ученых считает, что патологический очаг локализован в Ресничный узле.

Паралич глазодвигательного нерва

Паралич глазодвигательного нерва, или нейропатия глазодвигательного нерва, является основным заболеванием, связанным с III парой нервов. Она может вызываться различными факторами: нарушением кровообращения, врожденными пороками развития нерва, инфекциями, опухолями, эндокринными расстройствами, воспалительными процессами. Различают врожденную и приобретенную нейропатии. Причины врожденной нейропатии до конца не выяснены; любое повреждение нерва во время эмбрионального развития, его гипо- или анаплазия являются причинами такой нейропатии.

Паралич глазодвигательного нерва возникать при повреждении любого отдела нерва, отличаться только проявления: начиная от малозаметного выпадения какой-то одной функции, заканчивая полной потерей иннервации. Основной причиной нейропатии есть проблемы кровообращения (инсульты), компрессии ствола, опухоли, которые будут проявляться определенным синдромом.

  • С глазодвигательными ядром связан ряд мезэнцефальных альтернирующие синдромов. Чаще всего они возникают при нарушении кровотока — ишемическом или геморрагическом инсультах и, реже, по другим причинам:
    • Синдром Вебера проявляется глазодвигательным параличом на стороне поражения и гемиплегии на противоположной стороне. Анатомические структуры, которые повреждаются — глазодвигательный нерв (в стволе мозга) и кортико-спинальный путь.
    • Синдром Клода возникает при поражении фасцикулярного отдела глазодвигательного нерва и верхней ножки мозжечка. Проявляться глазодвигательным параличом на стороне повреждения и атаксией на противоположной части тела. Анатомические образования, подвергающихся патологическом воздействия — ядро ​​глазодвигательного нерва и волокна верхней мозжечковой ножки под красным ядром.
    • Синдром Бенедикта характеризуется параличом глазодвигательного нерва на стороне повреждения и атаксией, тремором и параличом на противоположной стороне тела. К патологического процесса привлекаются часть глазодвигательного нерва в стволе мозга, красное ядро, мозжечковые и кортико-спинальные пути.
    • Синдром Нотнагеля возникает при повреждении волокон глазодвигательного нерва в стволе мозга и мозжечковых путей. Проявляться параличом глазодвигательного нерва и атаксией на стороне поражения.
  • Есть синдромы, которые не относятся к альтернирующие, но возникают в частных нерва, которые расположены в ЦНС:
    • Синдром Гарсен или гемибазальний синдром — неальтернуючий синдром, однако связан с повреждением нервов в ЦНС. Проявляться выпадением функции черепных нервов (минимум семь нервов) на стороне поражения.
    • Еще один неальтернуючий синдром, связанный с стволовой частью нерва — плюс-минус синдром, при котором на стороне поражения возникать птоз, а на противоположной стороне — противоположная ситуация. Возникает из-за повреждения ингибирующих и активирующих волокон части глазодвигательного комплекса, иннервирует мышцы-подъемники век.
  • Через развитие патологического процесса в пещеристых пазухе глазодвигательный нерв может быть втянутым в такие синдромы:
    • Синдром Толозы-Ганта — гранулематозное воспаление кавернозного синуса. Будет проявляться расстройствами всех глазодвигательных нервов (III, IV, VI). В процесс также привлекается глазной нерв (ветвь тройничного нерва), в области которого будет ощущаться боль.
    • Синдром кавернозного синуса — синдром, клинически не отличается от предыдущего, но вызывают его другие факторы (опухоли, аневризма внутренней сонной). По сути, синдром Толозы-Ганта является подвидом синдрома кавернозного синуса. Также, в зависимости от части поражения синуса различают синдром Фуа (когда в патологический процесс вовлечена боковая стенка) и синдром Джефферсона (когда процесс развивается в полости синуса).
  • Есть синдромы, связанные с повреждением на участке орбиты, особенно ее входа:
    • Синдром верхушки орбиты, или синдром Ролле — синдром с привлечением очного и верхнечелюстного, глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Боль в области иннервации двух первых и офтальмоплегия являются основными симптомами синдрома. Процесс может переходить и на зрительный нерв и проявляться различной степени потерей зрения.
    • Синдром верхней щели, или синдром Рошена-Девинью — все те же симптомы, кроме потери зрения.
    • Синдром клино-каменного пространства, или синдром Жако (Жако-Негри) — проявляться выпадением функции II-VI нервов на стороне поражения.

Следует отметить, что вышеназванные три синдрома являются трудными для дифференциации и поэтому часто употребляются как синонимы.

История открытия и наименования

Глазодвигательный нерв впервые был описан Галеном и занял второе место в его классификации, состоящей из семи черепных нервов. Гален не дал названия этом нерва, но описал, что его конечные ветви разветвляются в мышцах вокруг глаз. Такой взгляд на глазодвигательный нерв были неизменным в течение суток Римской империи и Средневековья. Причинами этого были запрет на вскрытие тел (единственными исключениями были трупы преступников или людей, умерших от болезни).

С началом первых вскрытий большинство анатомист только подтвердили функцию глазодвигательного нерва: Мундинус писал о ветви нерва vadunt ad oculos ad movendum (направляются к глазам и движут ими), Евстафий писал musculi oculum moventes (двигают мышцами глаз). В классификациях черепных нервов тогдашних анатомов номер нерва не изменялся и следовал традициям Галена. Единственным исключением является классификация Алессандро Бенедетти. 1502 он издал труд Historia corporis humani; в четвертом томе он указывает второй парой черепных нервов союз двух нервов — зрительного и глазодвигательного.

Впервые третьим в списке нерв стал в классификации Томаса Уиллиса (1664, в работе Cerebri anatome). Он также впервые описал короткие ресничные нервы.

Третьим он остался и в классификации Самуэля Земмеринга (общепринятая классификация на сегодня).

1701 Шахер, а впоследствии Винслов (1832) и Галлер (1 743) подробно описали анатомию и связи ресничного узла и волокон, направляющихся от него. Мак 1815 отметил дилятацию зрачка при перерезании ресничных нервов.

Парасимпатическое ядро ​​было впервые описано 1854 Якубовичем, однако оно названо в честь Людвига Эдингера и Карла Вестфаля, детально его описали 1885 и 1887 соответственно.

Относительно названия oculomotorius, то это слово не встречалось в классической латыни и есть неологизмом. Оно состоит из двух латинских слов — глаз (лат. Oculus) и двигать (лат. Motore). Такое название нерва впервые дал Пфеффингер 1783. Окончательно название нерва утвердили при принятии первой международной анатомической номенклатуры 1895; 1997 анатомическую номенклатуру просматривали раз, название осталось неизменным.

Изображения по теме

  • Глазодвигательный нерв
Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Проверьте также
Закрыть
Кнопка «Наверх»
Закрыть
Закрыть