Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) — прогресую¬че МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ заболевание, характеризующееся, в первую очередь, увеличением массы эритроцитов, а у 2/3 больных — одновременным увеличением количества лейкоцитов и тромбоцитов.

Этиология и патогенез.

Причины истинной полицитемии не известны, однако доказано клонов происхождения заболевания. Основной субстрат опухоли — зрелые эритроциты, но при гиперплазии всех трех ростков кроветворения может быть повышенное содержание гранулоцитов и тромбоцитов. Доказано, что при эритремии уровень эритропоэтина в сыворотке крови снижен в отличие от вторичных эритроцитозов, вызванных гипоксией и некоторыми опухолями. Было показано, что образование эритроцитарных колоний в культуре костного мозга при истинной полицитемии происходит без добавления эритропоэтина. В связи с последним выдвинуто предположение, что при истинной полицитемии эритроцитоз не регулируется обычными физиологическими механизмами и является автономным. Доказано наличие двух популяций эритроцитарных колониеобразующих клеток — одна из них представляет собой нормальные эритроидные клетки-предшественники, другая является аномальной имеет клонов происхождения. Именно последняя популяция клеток обусловливает развитие заболевания и гиперчувствительная даже в небольших доз эритропоэтина. При симптоматических эритроцитоз этот феномен наблюдается довольно редко. Итак, основным патогенетическим фактором истинной полицитемии является гиперчувствительность стволовой кроветворной клетки к эритропоэтина и, возможно, к другим гемопоэтических факторов, приводит в дальнейшем к интенсивной пролиферации всех трех ростков кроветворения. Классификация. 1 Согласно МКХ10 эритремией имеет шифр С 92.1 2 Классификация по стадиям (Wassermann, Gilbert, 1986). I-начальная (малосимптомная) продолжительность 5 лет и более. II-еритремична (развернутая): II А — без миелоидной метаплазии селезенки; продолжительность -10-20 г. и более; II Б — с миелоидной метаплазией селезенки. III — постеритремична миелоидная метаплазия с Миелофиброз и без него. В ходе эритремии различают три стадии (А. Демидова, 1969): I — начальная, протекает бессимптомно, характеризуется умеренной плеторы, незначительным эритроцитозом, селезенка не увеличена.

II — развернутых клинических проявлений (еритремична),

— ПА стадия (отсутствует миелоидная метаплазия селезенки, спостеригаеть¬ся гепатоспленомегалия. В крови — еритроцитемия, тромбоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества базофилов. В кис¬тковому мозга — тотальная гиперплазия трех ростков, мегакариоцитоз).

— ИИВ стадия — характеризуется наличием метаплазии селезенки, вира¬жени плетора, сплено- и гепатомегалия. В анализе крови — панцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до миелоцитов.

III — терминальная (анемичная), характеризуется развитием вторин¬ного миелофиброза, анемии, тромбоцитопения, лейкопения. В печени и се¬лезинци — миелоидная метаплазия.

Клиника.

Основные симптомы эритремии обусловлены высоким эритроцитозом, увеличением объема циркулирующей крови, повышением ее плотности, то есть плеторы (полнокровие). Болеют чаще мужчины. Заболевание развивается постепенно. Отмечаются общая слабость, тяжесть в голове, головная боль, бессонница, онемение и приступообразный боль в кончиках пальцев, покраснение их (еритромелалгия), что связано с повышенным кровенаполнением сосудов, нарушением микроциркуляции. По этой причине возможно возникновение язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Нередко наблюдаются тромбозы крупных артерий, инфаркты миокарда, тромботической инсульт, тромбофлебиты в связи с замедлением кровотока, увеличением плотности крови. Но могут быть и кровотечения различной локализации вследствие переполнения сосудов кровью, функциональной неполноценностью тромбоцитов. Часто беспокоит зуд кожи, особенно после купания, умывания. Характерен общий вид больных эритремия: кожа и слизистые оболочки вишнево-красного цвета, конъюнктива гиперемирована ("глаза кролика»). Эта симптоматика наблюдается у 95-98% больных. На щеках и кончике носа часто наблюдаются телеангиэктазии. Иногда на коже появляются высыпания подобные крапивнице, acne vulgaris, acne rosacea. Артериальное давление повышено. Характерными особенностями артериальной гипертензии при данном заболевании является более частое развитие осложнений (недостаточность коронарного кровотока с приступами стенокардии, инфарктом миокарда, недостаточность мозгового кровотока) по сравнению с больными без гипертензии. При исследовании глазного дна оказывается отек зрительного нерва, застойные извитые сосуды. Печень может быть увеличена (вследствие миелоидной метаплазии и повышенного кровенаполнения). Описано развитие синдрома Бадда-Хиари, обусловленного окклюзией печеночных вен. Более чем у 90% больных наблюдается увеличение селезенки. Диагностика. Диагностика эритремии базируется на цитоморфологическом дослид¬женни крови, костного мозга, данных дополнительных методов обследования. Заподозрить эритремия можно у мужчин при увеличении уровня ге¬моглобину более 170 г / л, количества эритроцитов более 6 1012 / л, в женщин- соответственно 150 г / л и 5,3 1012 / л. Наиболее информативным является определение общего объема эритроцитов с помощью радиологично¬го метода, при эритремии у мужчин превышает 36 мл / кг, а в жи¬нок — 32 мл / кг. Кроме упомянутых выше показателей у больных с настоящей полицитемией обнаруживают увеличение уровня гематокрита, с прогрессированием за¬хворювання присоединяется тромбоцитоз, может наблюдаться лейкоци¬тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов; в 5 -8 раз возрастает вязкость крови. СОЭ резко уменьшена (0 — 2 мм / ч). Збиль¬шення активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (180 — 300 у.е.) является патогномоничным для эритремии. Исследование пунктата костного мозга часто малоинформативный, то¬му для верификации диагноза целесообразно проводить гистологическое дослиджен¬ня костного мозга (трепанобиопсию), по которому определяют гиперплазию эритроцитарного или всех трех ростков миелопоэза, умеренное увеличение количества эритро- и нормобласты. Это исследование позволяет отдифференцировать эритремия от миелофиброза. В первом случае имеет место пов¬не замещение жировой депо гиперплазированного гемопоэтических тканью, особенно мегакариоцитов, явления фиброза отсутствуют или незначительны. При второй патологии обнаруживают измененную архитектонику кости, гемопоэтической ткани вытеснена связующим. В сыворотке крови у больных эритремия проявляют повышенный ри¬вень витамина В12, увеличение вязкости крови, высокий гематокрит, висо¬кий уровень мочевой кислоты. У больных с частыми кровопусканиями может развиваться сидеропении. Для объективизации диагностики эритремии предложено стандартизо¬вани критерии симптомов. Категория А А1 Увеличение общего объема эритроцитов более 36 мл / кг у мужчин и 32 мл / кг у женщин А2 Нормальное насыщение артериальной крови кислородом АЗ Спленомегалия категория В В1 Тромбоцитоз более 400 г / л В2 лейкоцитоз более 12 г / л ВЗ Показатель активности щелочной фосфатазы нейтрофи¬лив более 100 у.е. Повышенный уровень витамина В12

Диагноз считают вероятным, если у больного имеются все три критерия категории А или два критерия категории А в сочетании с двумя любым критериям категории В.

Дифференциальная диагностика.

Заболевание необходимо дифе¬ренциюваты с вторичными и относительными эритроцитоза. Вторичные эритроцитоз можно разделить на физиологические, то есть такие, которые возникают вследствие компенсаторной гиперпродукции эритропоэтина, и эритроцитоз вследствие неадекватной продукции эритропоэтина. К первой группе относят: гипоксическое состояние в результате пребывания на высоте, сердечно-сосудистые заболевания, особенно врожденные пороки сердца, заболевания легких с альвеолярной гиповентиляцией, в завзя¬тих курильщиков, метгемоглобинемии, семейные полицитемии (имеющийся аномаль¬ний гемоглобин с высокой аффинностью к кислороду ). Ко второй группе видно¬сять такие заболевания почек, как гидронефроз, кисты и гипоксию почек вследствие тромбирование почечных артерий, а также массивные фибромиомы матки, первичный рак печени на начальных стадиях и гемангиому мо¬зочка. К относительным эритроцитозов принадлежат эритроцитоз, которые возникают вследствие уменьшения ОЦП и вторичного сгущения крови с относительным преобладанием количества эритроцитов в единице объема крови — при зне¬водненни организма, перераспределении плазмы крови, при ожогах, нейрососудистых реакциях. Критерии диагноза: -наличие плеторичного синдрома: вишнево-красный цвет кожи и видимых слизистых, артериальная гипертензия еритромелалгия, тромбозы, геморрагический синдром — Спленомегалия; -изменения в периферической крови: панцитоз, увеличение гемоглобина, гематокрита, уменьшение СОЭ; — Гиперплазия красного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков костного мозга по данным стернальной пункции; — Триросткова пролиферация в костном мозге с вытеснением из него жира (по данным трепанобиопсии костного мозга); — Низкий уровень эритропоэтина в крови — Отсутствие причин для развития вторичных эритроцитозов. Примеры формулировки диагноза: 1 Эритремия: ИИ А стадия; тромбоз сосудов правой почки, вторичная гипертензия, I степени; СН 0. 2 Эритремия: I стадия, вторичная гипертензия, II степени; СН 0 Эритремия: III терминальная стадия; желудочно-кишечное кровотечение [дата], тяжелой степени; панцитопения Лечение. 1. Режим — в зависимости от стадии заболевания. 2. Диета — в зависимости от поражения внутренних органов. 3. Медикаментозно: широко для лечения эритремии применяют кровопускание на фоне терапии антикоагулянтами: перед проведением кровопускание больному подкожно в переднюю брюшную стенку вводят 5000 ЕД гепарина. Если возникает угроза тромбообразования, в последующие после кровопускания дни можно продолжать применение антикоагу¬лянтив прямого действия в половинных дозах. Обязательным является проведение гемодилюции солевыми растворами или низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), которые улучшают микроциркуляцию. С целью профилак¬тикы тромбообразования назначают дезагреганты: трентал, дипиридамол (курантил), тиклид, аспирин. Хороший эффект имеет еритроцитоферез. За одну процедуру удаляют 1000-1600 мл еритроконцентрату, содержащий 7,5-14×109 / л эритроцитов. Манипуляцию повторяют 1-3 раза с интервалами 5-7 дней. Цитостатическое терапию применяют у больных с выраженной пролифе¬рациею тромбоцитарного или всех трех ростков гемопоэза, прогресую¬чим увеличением селезенки или печени. Теперь в лечении эритремии используют миелосан, который призна¬чають при гипертромбоцитоз и прогрессирующей спленомегалии в дозе 2 — 6 мг в сутки продолжительностью не более 4 — 6 недель. Короткий период засто¬сування объясняется выраженным миелосупрессивным влиянием препарата. Гидроксисечовиною — цитостатики, который влияет на пролиферувальни клоны клеток, назначают в дозе 1 — 1,5 г в сутки. Препарат дает корот¬котривалий эффект, поэтому параллельно проводят кровопускание. Больным с гиперурикемией показан аллопуринол (милурит). Пациен¬там, которым часто проводят кровопускание, допускается назначение препаратов железа, поскольку в них часто развивается сидеропении. Интерфероны — подавляют патологическую миелопролиферацию, снижают продукцию тромбоцитов и лейкоцитов. Альфа-интерферон назначают по 3 * 106 МЕ / м2 через день п / к; продолжительность лечения — 12 мес. и более. В последнее время широко применяют препарат гидреа, который является антиметаболитом. Для индукции ремиссии назначают гидреа по 30 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 1-2 нед, при уменьшении тромбоцитов и лейкоцитов доза препарата снижается до 15 мг на 1 кг массы тела. Поддерживающая доза 0,5-1 г в сутки. Прогноз. Заболевание может длиться много лет, в период которого больные сохраняют клиническую компенсацию и работоспособность, однако полного выздоровления не бывает.

Изображения по теме

  • Истинная полицитемия