П

Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония (ПЦП) — опасная для жизни форма пневмонии, которая возникает у людей с ослабленной иммунной системой. Одна из распространенных оппортунистических инфекций при СПИДе.

История открытия

В 1909 году К. Шагаса было описано неизвестный до того времени микроорганизм Pneumocystis carinii, обнаруженный в легких млекопитающих, инфицированных Trypanosoma cruzi. Некоторое время новый микроорганизм рассматривался как одна из форм развития трипаносомы, но в 1912 году Ф. Деланоэ доказал, что описан Шагаса микроорганизм не является стадией развития американской трипаносомы и предложил выделить его в отдельный вид. В 1942 году была доказана роль P. carinii в возникновении интерстициальной плазмоцитарной пневмонии, вспышки которой отмечались у госпитализированных младенцев (особенно недоношенных), в которых было обнаружено иммунодефицит. Позже был разработан эффективный препарат для лечения пневмоцистной пневмонии — пентамидин. Инфекции, возбудителем которых является P. carinii, встречались очень редко до того, как был увеличен применения иммуносупрессивных препаратов, особенно в онкологии. Увеличение числа Пневмоцистная пневмоний привело к активному поиску других препаратов. В результате В. Хьюз изобрел и доказал антипневмоцистну активность ко-тримоксазола, который вскоре стал широко применяться для лечения и профилактики пневмоцистной пневмонии. Новая проблема, связанная с P. carinii, возникла в конце 1970-х годов, когда в Центры контроля и профилактики заболеваний в США начали поступать тревожные вести о новом синдром — пневмоцистная пневмония развивалась у здоровых молодых людей, обычно гомосексуалистов и наркоманов. По сути это была первая упоминание о СПИДе.

Эпидемиология

Природный резервуар и пути передачи P. carinii человеку полностью не выявлены. Но большая часть лабораторных данных свидетельствует о том, что пневмоцистная пневмония передается только от человека человеку. Также установлено, что P. carinii, выделенные от человека и различных животных, генетически гетерогенные, в то время как пневмоцисты, выделенные от людей, являются родственными. Это говорит о неоднородности группы микроорганизмов, объединенных под названием P. carinii и о тропность разных представителей этой группы в различных животных и к человеку. Результаты исследований показывают, что большая часть людей перенесла бессимптомной пневмоцистную инфекцию в первые годы жизни. Более 90% взрослых и 75% детей в возрасте до 4 лет имеют антитела к P. carinii.

Патогенез

Пневмоцистная пневмония является болезнью людей с иммунодефицитными состояниями. Недостаток клеточного иммунитета является важнейшей предпосылкой возникновения и развития болезни. У большинства больных СПИДом до момента первого эпизода пневмоцистной пневмонии количество CD4 + лимфоцитов составляет от 50 до 75 / мл, а более 90% всех случаев развивается при количестве CD4 + лимфоцитов <200 / мл крови. В таком случае риск заболевания пневмоцистной пневмонии может достигать 33,3% в течение трех лет (такие данные справедливы при отсутствии протипневмоцистнои профилактики). Пневмоцистная пневмония является уникальной болезнью, поскольку даже в фатальных случаях инфекция редко выходит за пределы легких. Это связано с крайне низкой вирулентностью возбудителя. Однако есть данные, свидетельствующие о впечатлениях болезнью костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, печени, желудочно-кишечного тракта, сердца и глаз. В большинстве таких случаев пневмоцисты является случайной находкой, и только в некоторых протекания болезни проявляется клинически.

По гистологическими признаками можно выделить три стадии протекания болезни:

  • начальная стадия — характеризуется наличием цист и трофозоитов, прикрепленных к фибронектина альвеолярной сетки. Для этой стадии характерно отсутствие воспаления стенок альвеол и клеточной инфильтрации, а также любых клинических проявлений;
  • вторая стадия — происходит десквамация альвеолярного эпителия и повышение количества цист внутри альвеолярных макрофагов. На этой стадии могут появиться первые симптомы заболевания;
  • финальная (третья) стадия — характеризуется реактивным альвеолитом с интенсивной десквамацией альвеолярного эпителия, вакуолизация цитоплазмы альвеолярных макрофагов, моно или плазмоцитарная интерстициальной инфильтрацией, большим количеством пневмоцист как в макрофагах, так и в альвеолах.

В процессе протекания заболевания трофозоиты и детрит накапливаются в альвеолах до их полной облитерации, нарушается синтез сурфактанта. При этом резко снижается диффузия газов, что приводит к дыхательной недостаточности.

Диагностика

Для больных СПИДом с пневмоцистной пневмонией характерные непродуктивный кашель в течение нескольких недель, субфебрильная (стойка) температура тела. У ВИЧ-отрицательных пациентов заболевание прогрессирует быстрее. На рентгенограмме органов грудной полости могут проявляться различные изменения, но также они могут отсутствовать. Для выявления P. carinii может использоваться такой клинический материал:

  • мокроты, свободно отделяется,
  • индуцированное мокроты,
  • жидкость, получаемая при бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ)
  • трахеальный аспират,
  • трансбронхиальный биоптат,
  • материал, полученный во время открытой биопсии легких.

Стоит отметить, что исследование мокроты обычными методами практически не позволяет достичь визуализации P. carinii в клиническом материале, за исключением использования полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кроме этого, иснуть определенные сложности при получении мокроты, поскольку кашель у больных пневмоцистной пневмонии, как правило, непродуктивный.

Профилактика

Профилактика пневмоцистной пневмонии является первичной и вторичной. Первичная профилактика служит для предупреждения первого эпизода заболевания. Ее следует начинать, если количество CD4 + — лимфоцитов <200 / мл крови. Вторичная профилактика представляет собой постоянный прием протипневмоцистних препаратов (чаще всего ко-тримоксазола и пентамидина) после первичного эпизода пневмоцистной инфекции. Кроме ко-тримоксазола и пентамидина для профилактики заболевания применяют также дапсон (в виде монотерапии или в комбинации с антифолатам). По результатам проведенных исследований, режимы профилактики с применением дапсона эффективны, но токсичными.

Лечение

Существует четыре основных препараты для лечения пневмоцистной пневмонии Ко-тримоксазол, пентамидин, триметрексат и атоваквон.

Сульфаметоксазол / триметоприм (ко-тримоксазол) назначается в высоких дозах: внутренне — 20 мг / (кг в сутки) триметоприма и 100 мг / (кг в сутки) сульфаметоксазола (4 приема) внутривенно 15 мг / (кг в сутки) триметоприма и 75 мг / (кг в сутки) сульфаметоксазола (4 введения). С 1975 года именно данный препарат чаще всего применяют для лечения пневмоцистной пневмонии и особенно для ее профилактики.

Пентамидин (пентамидина изотионат) является первым изобретенным препаратом для лечения пневмоцистной пневмонии. С 1958 по 1962 годы благодаря использованию пентамидина в качестве монотерапии, смертность от заболевания снизилась с 50 до 3,5%. К 1982 году препарат вводили исключительно внутримышечно, а с началом эпидемии СПИДа — и внутривенно. Это позволяло снизить частоту локальных реакций.

Триметрексат должен приниматься только вместе с препаратами фолиевой кислоты, поскольку механизм его действия основан на нарушении ее синтеза. Триметрексат нельзя принимать во время беременности и кормления грудью. Также в течение 6 месяцев после окончания терапии необходимо избегать половых отношений из-за высокой тератогенность препарата. По клинической эффективностью триметрексат немного уступает ко-тримоксазола и назначается для лечения легкой и тяжелой форм пневмоцистной инфекции, если другие методы терапии неэффективны.

Атоваквон менее токсичным, чем ко-тримоксазол, но вместе с тем и менее эффективным. Механизм действия атоваквон связан с его структурным сходством с убихинон, который является важным компонентом дыхательной цепи. Назначается для лечения пневмоцистной инфекции легкой и средней степени тяжести у пациентов с непереносимостью ко-тримоксазол.

На сегодняшнее время разрабатываются новые классы противогрибковых антибиотиков, активных в отношении P. carinii, — пневмокандины и бенаномицины.

Изображения по теме

  • Пневмоцистная пневмония
  • Пневмоцистная пневмония
Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Кнопка «Наверх»
Закрыть
Закрыть