Т

Терминальное состояние

Терминальное состояние (лат. Terminalis — пограничный, конечный) — конечные стадии жизни — агония и клиническая смерть; состояние между жизнью и смертью.

Во время терминальных состояний происходит распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, эндокринной системы, метаболизма. Существенным является угасание функций центральной нервной системы. Нарастающая гипоксия и дальнейшая аноксия в клетках головного мозга (прежде всего коры головного мозга) приводят к замене окислительного типа обмена на гликолитический. При этом наблюдается нарушение синтеза АТФ, ионных градиентов, образуются свободные радикалы, повышается проницаемость клеточных мембран. Эти изменения обмена влекут за собой деструктивные изменения в клетках, проявляется в виде мутной гидропической дегенерации.

Эти изменения могут быть обратимыми и при восстановлении нормального снабжения тканей кислородом не влекут за собой состояний, угрожающих жизни. Но при длительной аноксии они переходят в необратимые дегенеративные изменения, которые сопровождаются гидролизом белков и, в конце концов, развивается аутолиз. Наименее устойчивыми к гликолитическую типа обмена являются ткани головного и спинного мозга, всего лишь 4-6 минут аноксии необходимо, чтобы произошли необратимые изменения в коре головного мозга. Дольше при гликолитическую типе обмена могут функционировать подкорковая область и спинной мозг. Выраженность терминальных состояний и их продолжительность зависят от выраженности и скорости развития гипоксии и аноксии.

  • К терминальных состояний относятся:
    • Тяжелый шок (шок IV степени)
    • Запредельная кома
    • коллапс
    • Преагональном состояние
    • Терминальная пауза
    • Агония
    • Клиническая смерть

Тяжелый шок, запредельная кома, коллапс могут переходить в состояние клинической смерти или другие терминальные состояния. В то время, как предагональном состояния, терминальной паузы, агонии и клинической смерти совсем необязательно должны предшествовать шок, кома или коллапс. Иногда терминальный период бывает таким продолжительным и тяжелым, что в коре головного мозга развивается состояние необратимости, когда реанимационные мероприятия оказываются неэффективными и оживления человека невозможно даже после нескольких секунд клинической смерти.

Этиология

Причины терминальных состояний разнообразны: любое заболевание, внезапная остановка дыхания или асфиксия, электротравма, утопление, отравление, остановка сердца, острая кровопотеря и др.

В результате негативное влияние на организм, обусловленный ранее перечисленными состояниями, реализуется, как правило, из-за нарушения обменных процессов.

Терминальные состояния включают предагонию, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть

Патогенез.

Главную роль в механизмах развития терминальных состояний играет кислородное голодание (гипоксия), прежде всего головного мозга, обусловленное выраженным нарушением сердечно-легочной системы.

Клиническая картина.

Клинические симптомы терминальных состояний независимо от их причины состоят из симптомов прогрессирующего нарушения кровообращения, дыхания и нарастающих неврологических расстройств.

Передагональний состояние проявляется сначала в виде снижения артериального давления, тахикардии, аритмии, учащенным дыханием, изменениями дыхания патологических типов, затем брадикардией и уменьшением частоты дыхания, включением в акт дыхания вспомогательных дыхательных мышц (мышц шеи, плечевого пояса, брюшной стенки, межреберных мышц), активным выдохом, эйфорией или прогрессирующим угнетением сознания, углублением кислородного голодания всех органов и тканей.

После прекращения регуяторнои функции мозга наступает конечная пауза, которая длится от нескольких десятков секунд до 3-4 мин. Характерным для нее является остановка дыхания с резким замедлением пульса. Затем дыхательный центр восстанавливает активность, и начина¬ется период агонии. Наблюдается последний всплеск жизнедеятельности: немного повышается артериальное давление (АД), эффективность сердечных сокращений и усиливается дыхание, которое, однако не обеспечивает необходимый газообмен, так как мышцы выдоха сокращаются одновременно с мышцами вдоха. У некоторых пациентов усиливается активность мозга и даже иногда восстанавливается сознание. Но такой всплеск жизнедеятельности очень скоро закончится полным подавлением всех жизненных функций. В клинической картине преагональном и агонального состояний возможны некоторые вариации через специфическую причины терминального состояния. При этом существует общая закономерность умирания — прогрессирующее угнетение жизненно важных функций, нарастание нарушений обмена веществ и распад функциональных систем — имеющая всегда.

Сердечная деятельность прекращается постепенно или внезапно. Небольшая специфичность терминального состояния, обусловлена ​​его причиной, полностью теряется при клинической смерти.

Клиническая смерть — оборотная фаза умирания, состояние, при котором клетки коры головного мозга еще остаются жизнеспособными, но дыхание и кровообращение уже прекратились или неэффективны. Поэтому внешних проявлений жизни нет.

Такое положение человека длится не более 3-5 мин. Время клинической смерти определяется чувствительностью клеток коры головного мозга к кислородному голоданию и зависит от условий и продолжительности умирания, возраста умирающего, степени его активности.

Диагностика клинической смерти основывается на клинических признаках: нет сознания, дыхания, кровообращения. Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром.

Расширяются зрачки (их диаметр более 5 мм) относительно поздно (через 60-90 с). На ширину зрачка влияют некоторые лекарственные средства (атропин, адреналин, различные снотворные, наркотические препараты, анальгетики).

У пациентов, которые отравились наркотиками, снотворными, фосфорорганическими веществами и умирающих в условиях пониженной температуры в период клинической смерти зрачки сужаются.

Цвет кожи зависит от содержания гемоглобина в крови, некоторых химических агентов (окиси углерода, цианистых соединений, обуславливающих розовый или красный цвет кожи). У большинства людей в период клинической смерти кожа холодная, бледная или мраморно-синюшная.

О состоянии бессознательности свидетельствует следующее: человек не реагирует на оклик, боль глазные яблоки устанавливаются центрально; не вызываются зрачковый и роговичный рефлексы. Реакции зрачков на свет (зрачковый рефлекс) проверяют путем открывания и закрывания века (на свете зрачок человека в сознании сужается). Роговичный рефлекс вызывается раздражением роговицы нитью.

Дыхание определяют с помощью улавливания струи выдыхаемого воздуха, ухом, приложенным к губам умирающего. Методы выявления дыхания с ниткой, ватой или зеркальцем неприемлемы из-за дефицита времени (на ожидания запотевания зеркала) и необъективности получения информации в стрессовой ситуации (тремор рук), а также отклонения нити от ветра.

Если нет дыхания, необходимо сделать 3-5 искусственных вдохов и только после этого приступить к оценке функций других органов и систем.

Кровообращение оказывается по пульсации сонной артерии. Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальных исследований. Фактор времени играет огромную роль в результате терминального состояния и особенно полноценной неврологической реабилитации.

Если реанимационные мероприятия не проводились или были неэффективны, то через 10-15 мин. вслед за клинической наступает биологическая смерть. Это уже необратимое состояние, когда восстановление организма как целого невозможно.

Диагностическими критериями такого состояния есть все признаки клинической (нет сознания, дыхания, кровообращения, реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса, зрачки широкие, кожа холодная, мраморно-синюшная), а также четкие ранние (помутнение и высыхание роговицы) и поздние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти.

При выявлении явных признаков биологической смерти врач обязан отказаться от реанимационных мероприятий, констатировать смерть, объяснить родственникам умершего, невозможно восстановить жизненные функции, и в случае насильственной смерти вызвать милицию. Констатируя смерть, нужно обязательно зафиксировать все обнаруженные признаки, чтобы в значительной степени облегчить возможное следственное расследование.

Любому человеку в терминальном состоянии необходима немедленная сердечно-легочно-мозговая реанимация (искусственное дыхание, закрытый массаж сердца). Успех лечения зависит от правильности и своевременности проведения элементарных реанимационных мероприятий, последовательности лечебных этапов. Все это часто оказывается более важным, чем все дальнейшее лечение в клинике.

Все действия должны быть четкими, решительными, целесообразными, быстрыми и спокойными. Суета недопустима. Желательно восстановить спонтанный кровообращение на месте происшествия. Необходимо зарегистрировать время его прекращения и обязательно — время начала сердечно-легочно-мозговой реанимации.

Нецелесообразными в терминальном периоде является реанимационные мероприятия, которые предоставляются людям с неизлечимой болезнью.

Сердечно-легочно-мозговая реанимация не показан умирающим, в которых констатирована смерть мозга, однако этот диагноз может поставить консилиум врачей стационара в процессе наблюдения за больным и его лечением. Врач скорой помощи имеет право поставить диагноз «смерть мозга» только постралим с расчлененным туловищем или с открытой черепно-мозговой травмой. Но молодым людям целесообразно проводить реанимационные мероприятия и доставлять их в стационар, чтобы использовать их неповрежденные органы для возможной трансплантации.

Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Сначала необходимо прекратить воздействие вредных факторов, например: прервать контакт с электрическим напряжением, высвободить повешенного из петли, погасить горящую одежду, восстановить проходимость дыхательных путей.

2. Больного надо уложить горизонтально на твердую поверхность (пол, земля, щит) и освободить грудину от стесняющей одежды.

3. Начинать реанимацию необходимо с искусственной вентиляции легких (ИВЛ) методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и закрытого массажа сердца.

4. Внезапно умерших и других умирающих, в которых подозревается внезапная остановка сердца, начинать реанимировать нужно с резкого удара кулаком в область сердца (с расстояния 20-30 см в середину грудины) в надежде на то, что восстановится ритм сердца.

ИВЛ «изо рта в нос» физиологичнее, чем ИВЛ «изо рта в рот». Но чаще проводится последняя из-за обнаружения в умирающих аденоидов, искривленной носовой перегородки и затруднения механической очистки носа. Однако, когда у них возникают судорожные сокращения жевательных мышц и невозможно открыть рот или образуется препятствие во время раздувания легких методом «изо рта в рот, необходимо проводить ИВЛ« изо рта в нос ».

Чтобы ИВЛ была эффективной, предварительно необходимо выполнить следующие условия:

Прежде всего освободить верхние дыхательные пути;

Обеспечить адекватный для определенного возраста дыхательный объем и плотность губ.

Верхние дыхательные пути освобождают следующим образом:

подводят одну руку под шею, а другой, возложенную на лоб, умеренно забрасывают голову;

раскрывают рот, если он остался закрытым после заброса головы; необходимо руку из-под шеи сместить на подбородок, осторожно его поддерживая и оттягивая нижнюю губу;

Выдвигают вперед нижнюю челюсть, захватив II-IV пальцами обеих рук ее восходящие ветви у ушной раковины и смещая таким образом, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних или в одной плоскости с ними: нижняя губа смещается большими пальцами;

сочетают умеренное запрокидывания головы с выдвижением нижней челюсти;

механически очищают ротовую полость от слизи, рвотных масс, инородных тел, зубных протезов.

При выполнении ИВЛ «изо рта в нос» после освобождения верхних дыхательных путей одной рукой поднимают подбородок больного, чтобы закрыть его рот, сделав умеренно глубокий вдох, плотно прижимают свои губы к носу пострадавшего, в который вдувают воздух. Во время выдоха всегда необходимо открывать рот реанимируемого для извлечения возможного препятствия вдохе воздух.

Признаки эффективности реанимации

Признаки эффективности реанимации: меняется цвет кожи и даже ее температура, сужаются зрачки, появляется реакция их на свет, непроизвольное пульсация сонной и бедренной артерий, а иногда и лучевой, начинает определяться АД, у некоторых пациентов возникают непроизвольные дыхательные движения, а затем возвращается сознание.

После восстановления самостоятельного кровообращения массаж сердца прекращают. Если появилось спонтанное дыхание, продолжают вспомогательную вентиляцию легких до полного восстановления адекватного дыхания: при определении учащенного дыхания делают вдох вместе с больным, затем 1-2 вдохи пропускают и снова — вдох вместе с больным. С помощью вспомогательной вентиляции можно предотвратить повторную остановку сердца. В случаях раннего прекращения ИВЛ реанимация чаще бывает безуспешной.

При отсутствии признаков эффективного кровообращения в течение 30-35 мин больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия прекратить. Если же наблюдаются признаки эффективного кровообращения, но тенденции к восстановлению самостоятельной сердечной деятельности не прослеживают, реанимацию продолжают 1,5 часа и более, до получения положительного эффекта (восстановление сердечного ритма) или установления признаков биологической смерти.

При электротравмы, поражении молнией, утоплении, переохлаждении, отравлении наркотиками реанимационные мероприятия необходимо продолжать не менее 60 мин.

Ошибки реанимации

Несоблюдение элементарных условия методики ИВЛ и массажа сердца; длительные (более 5-10 с) перерыва между ИВЛ и массажем сердца; теряют время на выслушивание тонов сердца, измерение артериального давления, запись ЭКГ; с опозданием начинают реанимационные мероприятия и не контролируют их эффективность (пульс на сонной или бедренной артерии, изменение диаметра зрачка, цвета кожи и слизистых оболочек, экскурсии грудной клетки); пытаются медикаментозно стимулировать дыхание и преждевременно прекращают ИВЛ и ВВЛ.

Осложнения реанимации

Переломы ребер и грудины, разрывы печени, селезенки, желудка, аорты, гемо- и пневмоторакс; аспирация желудочного содержимого.

При медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и невозможности пунктировать в вену адреналин, атропин и лидокаин вводят эндотрахеально в двойной дозе 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Во время реанимации недопустимо подкожное и внутримышечное введение любых лекарственных средств.

Препараты кальция (10% -ный раствор хлорида или глюконата) применяют только в случаях, когда клиническая смерть наступила на фоне гипокальциемии, гиперкалиемии или от передозировке антагонистов кальция.

В раннем постреанимационном периоде необходимо обеспечить адекватное дыхание и кровообращение; купировать судороги, гипертермии, отек мозга устранить нарушения гомеостаза и реологии крови.

Видео по теме

Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Проверьте также
Закрыть
Кнопка «Наверх»
Закрыть
Закрыть