Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это закрытие просвета крупных, средних или малых ветвей легочной артерии тромбом, которые образуются чаще всего в крупных венах нижних конечностей или таза, что приводит к развитию гипертензии в малом круге кровообращения и компенсированного или декомпенсированного легочного сердца.

Эпидемиология

Тромбоэмболия легочной артерии — относительно распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Так, в США средняя ежегодная частота ТЭЛА составляет 1 случай на 1000 пациентов. Ежегодно в США умирает от острой тромбоэмболии легочной артерии 300000 человек, и диагноз ТЭЛА часто устанавливается только после патологоанатомического вскрытия. Ежегодно от ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара. Вероятная частота ТЭЛА в Украине составляет примерно 50 тыс. Случаев в год, в том числе около 10 тыс. Со смертельным исходом. Данные о половой структуре заболеваемости ТЭЛА отличаются, но анализ заболеваемости и смертности в США показал, что смертность среди мужчин при ТЭЛА на 20-30% выше, чем у женщин. ТЭЛА занимает третье место Cеред причин смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях после ИБС и инсульта и составляет около 60 на 100000 населения и является частой причиной госпитализации, смертности, инвалидности. В связи с тем, что клиническая картина ТЭЛА очень стертой и изменчивой, диагноз тромбоэмболии легочной артерии часто устанавливается поздно. По данным исследований, верный диагноз устанавливается лишь у 30% больных. Без лечения смертность при ТЭЛА составляет около 30%, при правильном лечении 2-8%. По данным Фремингемского исследования, смертность от ТЭЛА составляет 15,6% от госпитальной смертности (при хирургических заболеваниях — 18%, терапевтических — 82% случаев).

Этиология и факторы риска

Главной причиной развития тромбоэмболии легочной артерии является эмбол (тромб), образующийся в венозных сосудах в любом органе. Чаще всего источником тромбоэмболии тромбы вен нижних конечностей, реже — сосуды верхних конечностей и правые отделы сердца. Наибольшую угрозу представляют так называемые флотирующие тромбы, имеющих единую точку фиксации в дистальном отделе, а длина их часто достигает 15-20 см и более. Склонность к тромбообразованию, формирования и прогрессирования тромбоза связывают с взаимодействием компонентов триады факторов Вирхова. Традиционно к ней относятся: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока в месте поражения сосуда (венозный стаз), повышение активности свертывающей системы крови (гиперкоагуляция). В последнее время большое внимание уделяется определению генетических форм тромбофилии. Закрытие просвета сосуда может происходить тромбом, каплями жира костного мозга, воздухом, паразитами (аскаридами или другими гельминтами), у беременных женщин — околоплодными водами. Чаще всего ТЭЛА развивается при наличии следующих факторов:

  • Возраст старше 50 лет;
  • Низкая физическая активность;
  • Оперативные вмешательства
  • Онкологические заболевания;
  • Сердечная недостаточность, в том числе инфаркт;
  • Дефект межжелудочковой перегородки (возникновение парадоксальной тромбоэмболии с левого в правый желудочек)
  • Варикозное расширение вен
  • Роды, перебегали с осложнениями;
  • Травматические повреждения;
  • Прием гормональных контрацептивов;
  • Избыточная масса тела
  • Эритремия;
  • Системная красная волчанка
  • Эпидемический сыпной тиф и другие риккетсиозы, протекающими со значительным тромбоваскулит;
  • Генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т. Д.).

Для определения вероятности развития у больного ТЭЛА в европейских странах используется Женевская шкала, определяющая вероятность тромбоэмболии в баллах по следующим показателям:

  • Тахикардия ≥95 уд / мин — 5 баллов; тахикардия 75-94 уд / мин — 3 балла;
  • Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены + отек одной конечности) — 4 балла;
  • Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) — 3 балла;
  • Подтвержденные тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе — 3 балла;
  • Хирургическая операция или перелом в течение последнего месяца — 2 балла;
  • Кровохарканье — 2 балла;
  • Онкологическая патология — 2 балла;
  • Возраст более 65 лет — 1 балл.

Если сумма не превышает 3 балла, вероятность ТЭЛА низкая; если сумма баллов 4-10 — средняя; если сумма больше 11 баллов — вероятность высока.

Классификация

Тромбоэмболия легочной артерии имеет много вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов, поэтому классификация данной патологии осуществляется на основании различных факторов:

  • Место эмболизации сосуды;
  • Размер затромбированные сосуды;
  • Объем легочных артерий, кровоснабжение которых прекратилось в результате эмболии;
  • Течение патологического состояния;
  • Наиболее выраженные симптомы.

Современная классификация тромбоэмболии легочной артерии включает в себя все вышеперечисленные показатели, которые определяют ее степень тяжести, а также принципы и тактику необходимой терапии. В первую очередь течение ТЭЛА может быть острым, хроническим и рецидивирующим. Согласно объема пораженных сосудов, ТЭЛА делится на массивную (поражение более 50% сосудистого русла) и не массивную (поражение менее 50% сосудистого русла), выделяют также субмассивными ТЭЛА, которую труднее диагностировать из-за незначительного количества симптомов и сходства проявлений заболевания к другим болезням сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Классификация тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации тромба основана на уровне величины артерий, и содержит три основных типа:

  • Эмболия на уровне сегментарных артерий.
  • Эмболия на уровне частных и промежуточных артерий.
  • Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

Также распространена классификация ТЭЛА, согласно уровню локализации в упрощенном виде, на закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии. Также, в зависимости от локализации тромба, ТЭЛА разделяют согласно стороны поражения:

  • Правосторонняя;
  • Левосторонняя;
  • Двухсторонняя.

В зависимости от особенностей клиники и симптомов, тромбоэмболия легочной артерии делится на три вида:

  • Инфаркт-пневмония. Это тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, усиливается в вертикальном положении, кровохарканьем, высокой частотой сердечных сокращений, а также болями в груди.
  • Острое легочное сердце. Чаще всего возникает как тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, низким давлением, кардиогенным шоком, болями стенокардитические характера.
  • Немотивированная одышка. Это чаще всего рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей. Проявляется одышкой, симптомами хронического легочного сердца.

Патогенез

Чаще всего причиной тромбоэмболии так называемые флотирующие тромбы, имеющих единую точку фиксации на стенке вены и достигают в длину 15-20 см. Такой тромб, образовавшийся в одной из вен, сначала попадает в верхнюю или нижнюю полую вену, позже проходит через правое предсердие и правый желудочек сердца, и оттуда попадает в легочную артерию и ее ветви, облитерирующий ее просвет. Последствия перекрытия просвета сосуда зависят от размер, количества эмболов, реакции легких и активности тромболитической системы организма.

Если диаметр перекрытой артерии назначений, то симптомы тромбоэмболии могут отсутствовать. При эмболизации массивных ветвей легочной артерии ухудшают кровообращение в целых сегментах или долях легкого, приводит к выпадению значительной части легочной ткани из процесса газообмена. Эти явления ведут к развитию гипоксии в легких, что приводит к рефлекторного сужения сосудов легких, повышение давления в малом круге кровообращения и увеличение нагрузки на правый желудочек. Высокое давление в правом желудочке смещает влево межжелудочковой перегородки. Снижение наполнения левого желудочка наряду с уменьшением его объема (в связи со смещением межжелудочковой перегородки) приводит к падению сердечного выброса и уменьшение коронарного кровотока. Снижение коронарного кровотока и увеличение объема работы правого желудочка, повышение напряженности в его стенке и увеличении потребности миокарда в кислороде приводят к ишемии миокарда правого желудочка. В месте тромбоза формируется инфаркт легкого, при присоединении вторичной инфекции формируется инфаркт-пневмония. Повышается частота сердечных сокращений в связи с необходимостью прокачивать кровь через перекрытую сосуд на фоне уменьшения снижения артериального давления. Одновременно активируется антитромботическая система организма. Незначительные «свежие» тромбы в легочных сосудах могут быть растворены антитромботической системой организма. Такое растворение тромба (лизування), как правило, начинается с момента его фиксации в сосуде с ее эмболизацией, а протекает данный процесс в течение полутора-двух недель. По мере рассасывания тромба и восстановления нормального кровоснабжения участка легкого, орган восстанавливается. То есть, возможно полное выздоровление с восстановлением функций дыхательного органа после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Клиническая картина

Течение тромбоэмболии легочной артерии может иметь несколько вариантов, которые определяются степенью тяжести заболевания, скоростью развития необратимых изменений в легких, а также признаками основного заболевания, приведшего к развитию данного осложнения. Клиническое течение ТЭЛА можно разделить по тяжести на три варианта:

  • Острый или молниеносный — когда наблюдается моментальное и полное перекрытие тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает через несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
  • Острый — наблюдается быстрое нарастание обтурации основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных артерий легких. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 — 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
  • Подострый или затяжной — сопровождается развитием тромбоза крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Длится несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с резким ухудшением состояния и нарастанием симптомов, при которых нередко наступает летальный исход.
  • Хронический или рецидивирующий — сопровождается рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Этот вариант сопровождается повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенным нарастанием гипертензии в малом круге кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических или сердечно-сосудистых заболеваний.

Общими симптомами для всех вариантов ТЭЛА являются:

  • Одышка. При тромбоэмболии легочной артерии одышка развивается внезапно, по непонятной причине. Одышка увеличивается при физической нагрузке и почти не наблюдается в покое, характерна также одышка во время разговора, когда больному не хватает воздуха и он вынужден прерывать язык, чтобы перевести дыхание.
  • Боль в грудной клетке. Боль может быть разного характера и локализоваться в любой области грудной клетки.
  • Тахикардия. Частота сердечных сокращений возрастает до 100 в минуту, иногда могут наблюдаться приступы фибрилляции предсердий и экстрасистолии, может наблюдаться блокада правой ножки пучка Гиса.
  • Изменение цвета кожи лица. Наблюдается бледность кожных покровов, при массивной ТЭЛА у больных развивается цианоз лица, при тяжелых формах ТЭЛА кожа может приобретать чугунного цвета.
  • Нарушение перистальтики кишечника. У больных также может наблюдаться тошнота, рвота, метеоризм и боли в области печени, обусловленные спазмом артерий брюшной полости и перерастяжением капсулы печени. Данные явления могут быть симптомами динамической кишечной непроходимости, возникает на фоне нарушений кровообращения при ТЭЛА.
  • Симптомы раздражения брюшины. У больных может наблюдаться напряжение передней брюшной стенки и боль при пальпации живота.
  • Резкое увеличение кровенаполнения вен шеи и солнечного сплетения. Увеличение кровенаполнения проявляется набуханием вен шеи, пульсацией аорты, эпигастральной пульсацией.
  • Шум в сердце. При тромбоэмболии легочной артерии может выслушиваться шум Грэхема-Стилла, может также выслушиваться акцент II тона на легочной артерии и шум галопа.
  • Гипотония. Снижение артериального давления возникает в связи с рефлекторным падением артериального давления в большом круге кровообращения и уменьшением поступления крови в левый желудочек, что обусловлено резким повышением давления в малом круге кровообращения.

Частыми симптомами при ТЭЛА является кровохарканье, лихорадка, боль в грудной клетке, экссудативный плеврит, потери сознания, рвота, коматозное состояние, судороги. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии может протекать бессимптомно или могут наблюдаться неспецифические симптомы (кашель, повышение температуры тела, тахикардия). При массивной тромбоэмболии наблюдаются явления коллапса, развития шока и системной гипотонии. При немассивная тромбоэмболии на первый план выходят явления инфаркт-пневмонии, имеет следующие признаки — боль в грудной клетке при дыхании, повышение температуры, кашель, кровохарканье. На рентгенографии наблюдаются типичные треугольные тени. При аускультации больных с ТЭЛА выслушивают акцент II тона на легочной артерии, диастолический шум Грэхема-Стилла, расщепление II тона на легочной артерии и ритм галопа. При аускультации легких в месте инфаркт-пневмонии выслушивается ослабленное дыхание, влажные хрипы, иногда — шум трения плевры. Может наблюдаться церебральный синдром, характеризующийся психомоторным возбуждением, Менингиальные и очаговыми симптомами, судорогами, а иногда запятой, обусловленные развитием гипоксии мозга, энцефалопатии и отека мозга. Наблюдаются также явления иммунологического синдрома, сопровождающегося уртикароподибнимы сыпями на коже, пульмонит, рецидивирующим плевритом, эозинофилией, появлением в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Диагностика

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии часто затруднена в связи с наличием большого количества неспецифических симптомов. Для правильной постановки диагноза необходимо, помимо стандартных обследований, проведения определения в крови D-димера, эхокардиографии, компьютерной томографии, ангиографии сосудов легких, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и исследования вен нижних конечностей (УЗИ вен нижних конечностей, КТ-венография).

Лабораторная диагностика

Общий и биохимический анализ крови

При тромбоэмболии легочной артерии в общем анализе крови могут наблюдаться неспецифические изменения — лейкоцитоз с возможным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ, эозинофилия, лимфопения, относительный моноцитоз. При биохимическом обследовании может наблюдаться повышение уровня лактатдегидрогеназы и билирубина.

Определение уровня тропонинов в крови

Сердечные тропонины I и Т могут повышаться при тромбоэмболии легочной артерии даже при отсутствии ИБС. Точные причины этого явления неизвестны, но считается, что это связано с перерастяжением миокарда правого желудочка. Это обследование не является чувствительным диагностическим тестом, когда используется изолированно от других обследований. Повышение уровня тропонинов в крови является маркером увеличения больничной летальности больных (3% без увеличения тропонинов против 44% с увеличением уровня тропонинов).

Определение уровня D-димеров в крови

D-димер — это продукт распада фибрина под действием плазмина — основного фермента фибринолиза, что вызывает последовательное асимметричное его расщепление. При расщеплении сшитых фактором ХIII волокон фибрина образуются D-димеры и, в меньшей степени, триммеры. В крови здоровых людей концентрация D-димеров не превышает 500 нг / мл. Избыток свидетельствует об активации фибринолиза, которой предшествует усиление коагуляции с избыточным образованием нерастворимого фибрина. При ТЭЛА определения D-димеров характеризуется высокой чувствительностью (96-99%), однако низкой специфичностью (не более 50%). Этот метод исследования имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димеров. Но повышение уровня D-димеров может быть обусловлено и другими причинами, связанными с активным тромбообразованием — сепсисом, острым инфарктом миокарда, злокачественными опухолями, воспалением, оперативными вмешательствами, некоторыми системными заболеваниями, беременностью. Определение D-димеров показано больным с низким или средним риском ТЭЛА как «сортировочный» метод обследования, позволяющий исключить диагноз ТЭЛА у таких пациентов.

Инструментальные методы обследования

Электрокардиография

Изменения на ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии не является частыми, у 20-25% больных могут отсутствовать. Чаще всего при ТЭЛА на ЭКГ регистрируется синдром Мак-Джина — Уайта, который наблюдается в 60-70% случаев и включает так называемую триаду СИ-QИИИ-TИИИ (отрицательный зубец): появление зубца Q в III стандартном отведении с одновременным увеличением амплитуды зубца S в I стандартном отведении и инверсией зубца T в III стандартном отведении. Могут наблюдаться также появление негативных симметричных зубцов Т в отведениях V1-V3; подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, V1-V3; появление блокады правой ножки пучка Гиса; изменения зубца Р по типу P-pulmonale (высокий и / или расщепленный зубец Р); смещение переходной зоны влево к отводам V5-V6; синусовая тахикардия или другие нарушения ритма (фибрилляция или трепетание предсердий, экстрасистолия).

Эхокардиография

Эхокардиография относится к чувствительных методов диагностики ТЭЛА. Этот метод рассматривается как один из первоочередных методов диагностики для пациентов высокого риска, у больных же низкого и среднего риска эхокардиография, как и уровень D-димеров, выполняет роль «сортировочного» метода обследования, который с высокой вероятностью позволяет исключить диагноз ТЭЛА и своевременно направить диагностический поиск в другом направлении. Однако в нестабильных пациентов высокого риска, которым невозможно подтвердить диагноз более специфическими методами обследования, положительные результаты эхокардиографии могут расцениваться как косвенное доказательство ТЭЛА, дает возможность срочно начать специфическое лечение. К основным эхокардиографических критериев ТЭЛА чаще всего причисляют признаки перегрузки правого желудочка, симптомы Макконнел и «60/60» (два последних симптомы считают более специфичными для ТЭЛА). Признаками перегрузки правого желудочка могут быть следующие симптомы — расширение правого желудочка, наличие тромбов в правых отделах сердца, систолическое уплощение межжелудочковой перегородки с парадоксальным ее движением, легочная гипертензия, отсутствие или уменьшение инспираторного спадения нижней полой вены. Признак «60/60» означает, что время ускорения потока в стволе легочной артерии составляет <60 мс при градиенте регургитации на трехстворчатом клапане ≤ 60 мм рт. ст. Симптом Мак-Конела включая нормокинез или гиперкинез верхушечного сегмента свободной стенки правого желудочка при наличии гипо- или акинезии других его отделов. При эхокардиографии может проявляться перикардиальных выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно. Кроме того, этот метод обследования является достаточно информативным для дифференциальной диагностики ТЭЛА с другими причинами нестабильной гемодинамики, как тампонада сердца, острая клапанная патология, острый инфаркт миокарда и другими причинами.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия считается достаточно информативным тестом для диагностики ТЭЛА. Принцип метода основан на введении меченых технецием-99 макроагрегатов альбумина, которые, оседая в мелких легочных капиллярах, позволяют оценить перфузию легких на клеточном уровне. При обструкции ветвей легочной артерии частицы технеция поступать в них не будут, поэтому эти участки на соответствующих изображениях останутся «холодными». Наиболее достоверным признаком тромбоэмболии является наличие выраженного локального снижения перфузии участка легкого при отсутствии в ней значительных вентиляционных расстройств и изменений на обычной рентгенограмме. При отрицательных результатах сцинтиграфии у больных с низкой вероятностью ТЭЛА можно исключить диагноз тромбоэмболии. Положительные результаты сканирования у пациентов с высокой вероятностью тромбоэмболии могут подтвердить диагноз, но у больных с низким риском возникновения ТЭЛА может возникнуть необходимость подтверждения диагноза другими инструментальными методами.

Рентгенография органов грудной клетки

У большинства больных с тромбоэмболией легочной артерии наблюдаются изменения на рентгенограммах грудной клетки, но в большинстве случаев они являются неспецифическими. Однако этот метод диагностики остается довольно распространенным и доступным при подозрении на легочную патологию. Наиболее распространенными рентгенографическими признаками ТЭЛА являются:

  • Высокое и малоподвижная стояния купола диафрагмы в области повреждения легкого.
  • Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка) — этот признак является более специфическим, однако относительно редкой, наблюдается примерно у 5% больных с ТЭЛА.
  • Появление дискообразных ателектазов.
  • Появление инфильтратов в легочной ткани (более характерно для инфаркт-пневмонии).
  • Симптом Хэмптона (треугольник Хэмптона) — клиновидные затемнения легочного поля, основой обращено к плевры (наиболее характерный признак ТЭЛА на рентгенографии грудной клетки).
  • Расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления в правых отделах сердца.
  • Увеличение размеров легочной артерии — выбухание второй дуги (легочного конуса) по левому контуру тени сердца (признак Фляйшнера).
  • Кардиомегалия.
  • Появление жидкости в плевральной полости.

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки в большинстве случаев не позволяют поставить точный диагноз ТЭЛА, но может помочь отличить другие заболевания, которые имеют подобные симптомы (крупозная пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит, аневризма аорты и другие).

Селективная контрастная ангиопульмонография

Селективная контрастная ангиопульмонография позволяет достаточно точно диагностировать ТЭЛА, однако этот метод является инвазивным, а следовательно, потенциально опасным для обследуемого. Недостатком обследования также возможность аллергических реакций на контраст и токсическое действие препарата на почки. У больных высокого риска проведения ангиографии не рекомендуется, поскольку повышает вероятность кровотечения после тромболитической терапии (ТЛТ). Использование ангиографии может быть полезным, если результаты неинвазивных методов обследования оказались противоречивыми. Если при сцинтиграфии было найдено неспецифические нарушения перфузии, целесообразно проведение селективной ангиографии определенных участков. Это позволяет уменьшить количество рентгенконтрастного вещества, которое вводится при ангиографии, что позволяет уменьшить вероятность побочных эффектов обследования. При обследовании у больных с ТЭЛА при селективной ангиопульмонографии критериям установления диагноза могут служить дефект наполнения просвета сосуда, полная обтурация сосуда («ампутация» сосуды, обрыв ее контрастности с расширением проксимальнее места окклюзии). К косвенным критериев ТЭЛА относят расширение главных легочных артерий, уменьшение количества контрастированных периферических ветвей — симптом «мертвого или подрезанного дерева», деформацию легочного рисунка, отсутствие или задержку венозной фазы контрастирования, асимметрию заполнения сосудов контрастным веществом.

Спиральная компьютерная томография

Спиральная компьютерная томография по методике проведения и затратами более простым обследованием и равнозначным по информативности с селективной контрастной ангиопульмонография. Этот метод позволяет выявлять тромбы непосредственно в просвете сосудов. Чувствительность односпиральнои КТ составляют около 70%, а специфичность — 90%. Внедрение в клиническую практику мультиспиральная КТ позволило повысить чувствительность обследования до 83%, а специфичность до 96%. По мнению группы экспертов Европейского общества кардиологов, для больных с высоким риском ТЭЛА достаточно проведения односпиральнои КТ, а для больных с низким и средним риском ТЭЛА необходимо проведение мультиспиральная КТ для более точной верификации диагноза.

УЗИ глубоких вен нижних конечностей

УЗИ глубоких вен нижних конечностей, или венозная компрессионная ультрасонография, позволяет выявить тромбоз глубоких вен нижних конечностей и подтвердить вероятный источник происхождения эмбола в легочной артерии. Этот метод показан в тех случаях, когда пациенту не может быть проведена компьютерная томография, ангиография или другие методы визуализации тромба в легочных артериях. Наличие характерной клиники ТЭЛА в сочетании с подтвержденным источником тромбов в проксимальных отделах глубоких вен нижних конечностей позволяет диагностировать ТЭЛА. Однако наличие тромбов в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей требует дополнительных методов обследования для подтверждения диагноза ТЭЛА.

Рентгеноконтрастная флебография

Рентгеноконтрастная флебография является лучшим методом диагностики венозного тромбоза и редко вызывает осложнения. Ее используют при сомнительных результатах других исследований вен нижних конечностей, а также при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового исследования препятствует наличие газа в кишечнике. Чувствительность и специфичность метода составляет около 100%.

Лечение

Основной целью лечебных мероприятий при ТЭЛА является нормализация и улучшение перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической легочной гипертензии. Помощь больным должна быть адекватной относительно состояния пациентов, так как многие больные с тромбоэмболией легочной артерии погибают в первые часы после начала заболевания.

Коррекция гемодинамики и гипоксии

В случае развития клинической смерти пациентам проводится сердечно-легочная реанимация. Для восстановления самостоятельного дыхания пациентам показана оксигенотерапия. В случае резкого гипотонии проводится введение прессорных аминов — норадреналина, дофамина; для купирования коллапса также вводятся глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон), раствор реополиглюкина. Для купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики — фентанил, промедол, морфин. Для снижения давления в малом круге кровообращения проводится введение спазмолитиков — тефлон, папаверина, дротаверина.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтную терапию у больных тромбоэмболией легочной артерии следует начинать как можно раньше, рекомендуется начинать ее еще на догоспитальном этапе. При отсутствии противопоказаний при тромбоэмболии легочной артерии одинаково эффективно введение как нефракционированного стандартного гепарина, так и низкомолекулярных гепаринов — фраксипарина, надропарина, эноксапарина, и пентасахариду фондапаринукса. В первый день можно назначить пероральный прямой антикоагулянт — варфарин. Применение в качестве антиагреганта аспирина малоэффективно.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия проводится с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. Тромболитическая терапия проводится больным с ТЭЛА при наличии массивной тромбоэмболии, выраженных расстройств гемодинамики и низкого риска развития кровотечения. Тромболитическое препарат вводится внутривенно, селективная тромболитическая терапия с введением тромболитика непосредственно в легочную артерию себя не оправдала — эффективность такого введения не увеличивалась по сравнению с внутривенным введением, а частота геморрагических осложнений оказалась выше. По сравнению с гепаринотерапия тромболизис способствует быстрому рассасыванию эмбола, что приводит к быстрой положительной динамики у больных. В отличие от острого инфаркта миокарда, тромболитическая терапия при ТЭЛА может проводиться в течение первых 14 суток заболевания, но наибольшая эффективность достигается в случае ее применения в первые часы. Для тромболитической терапии при ТЭЛА применяются стрептокиназа, урокиназа и рекомбинантный тканевый активатор плазминогена — альтеплазой. Наиболее частым осложнением тромболитической терапии является внутричерепное кровоизлияние, часто встречаются также ретроперитонеальный кровоизлияние и желудочно-кишечное кровотечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление тромба из русла легочной артерии показано при массивной ТЭЛА, когда больной находится в критическом состоянии. Возможно удаление эмбола как с помощью катетера, так и открытая хирургическая эмболэктомия. Применяют также локальное интраемболичне введение тромболитика. Однако следует учитывать, что у таких пациентов риск смерти очень высок, поэтому следует взвесить все возможные последствия такого хирургического вмешательства. Для профилактики повторных тромбоэмболий и при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии больным с высоким риском тромбоэмболии показана имплантация кава-фильтра. Установка кофе-фильтра показано также пациентам с рецидивом ТЭЛА, несмотря на достижение адекватной гипокоагуляции. Кофе-фильтры являются сетчатыми фильтрами различной конструкции, улавливающие тромбы, которые оторвались от стенки вены, и предупреждают попадание их в легочную артерию. Кофе-фильтр вводят в сосудистое русло с помощью зонда через кожу, преимущественно через бедренную или внутреннюю яремную вену. Комбинация антикоагулянтной терапии вместе с постановкой кофе-фильтра позволяет уменьшить смертность у больных с высоким риском повторных тромбоэмболий с 51% (при изолированной антикоагулянтной терапии) до 35% (при применении комбинированной терапии).

Профилактика

Профилактические меры для снижения риска тромбоэмболии легочной артерии включают механические методы, профилактическую установку кава-фильтра и профилактическое применение нефракционированного гепарина и препаратов низкомолекулярного гепарина.

Механические методы профилактики

Механические методы профилактики включают: дозированные компрессионные чулки, средства для переменной пневматической компрессии и венозную помпу ноги. Эти методы повышают скорость венозного кровотока в нижних конечностях и уменьшают застой в венах. Дозированные компрессионные чулки применяются для профилактики венозного тромбоза, а также при других заболеваниях вен, беременности и при авиаперелетах. Противопоказанием для применения компрессионных чулок является атеросклероз сосудов нижних конечностей, эндартериит, облитерирующий тромангиит, септическом флебите. Относительным противопоказанием для применения компрессионных чулок является сахарный диабет, так как при поражении сосудов нижних конечностей также нежелательно использование компрессионных чулок. Не желательно применять компрессионные чулки при воспалительных заболеваниях кожи, аллергических реакциях на коже, при различных дерматитах, при пролежнях, открытых ранах, острых тромбофлебитах и ​​экземе. Для профилактики тромбоембоемболичних осложнений применяют также механическую компрессию конечностей с помощью специального устройства для импульсной плантарной компрессии, который значительно повышает скорость венозного кровотока в нижних конечностях по сравнению с эластичным бинтованием. Этот метод значительно более эффективен у больных старших возрастных групп и больных с высоким индексом массы тела. Венозная помпа ноги — это естественный механизм возврата крови из периферических вен к сердцу при ходьбе с помощью работы скелетных мышц (обратном току крови предотвращает клапанный аппарат вен). Этот механизм нарушается при венозной недостаточности и нарушениях клапанного аппарата вен. В послеоперационном периоде стимуляция венозной помпы ноги проводится быстрым усилением двигательной активности больных для профилактики венозного застоя в нижних конечностях.

Профилактическое установления кофе-фильтра

Кофе-фильтр устанавливается больным с высоким риском тромбоэмболических осложнений для задержки тромбов с бассейна нижней полой вены для профилактики эмболии легочной артерии без полного перекрытия просвета нижней полой вены. Кофе-фильтры могут устанавливаться как постоянные, так и временные. Кофе-фильтр сам по себе не снижает вероятность тромбообразования, а только предотвращает образование эмболии легочной артерии тромбом, оторвавшийся от стенки вены. Установка кофе-фильтра производится через катетер диаметром 2-3 мм, который вводится через бедренную вену, подключичную вену или яремную вену. Часто кофе-фильтр устанавливают несколько ниже устья почечных вен. Эффективность профилактического установления кофе-фильтра является спорной. Единственным безспирим пунктом является использование кофе-фильтра с профилактической целью при острой венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтов. Використаннякава-фильтра показывает значительное снижение частоты ТЭЛА, но не дает снижения показателей общей смертности. При длительном использовании кофе-фильтра наблюдается увеличение риска тромбоза глубоких вен. Кроме того, кофе-фильтр дает ряд специфических осложнений — миграция фильтра, перелом фильтра, перфорация стенки вены, венозный тромбоз, рецидивирующее легочная эмболия. Поэтому терапия тромбоза глубоких вен как с эпизодами тромбоэмболии, так и без эпизодов тромбоэмболии легочной артерии требует использования антикоагулянтов независимо от наличия кофе-фильтра. Если же устройство был установлен через противопоказания к антикоагулянтов, то их применение должно быть восстановлено, как только противопоказания будут отсутствовать.

Профилактическая антикоагулянтная терапия

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии может проводиться как нефракциованим гепарином, так и низкомолекулярных гепаринов и фондапаринуксом. Нельзя резко прерывать введение низкомолекулярных гепаринов. Если показатель АЧТВ увеличился более чем вдвое, появились явные клинические признаки кровотечений или резко уменьшилось количество тромбоцитов, дозу препарата необходимо снизить, или перенести ее на более поздний срок (до 2:00). Применение аспирина с профилактической целью не рекомендуется, потому что нет доказанной эффективности его для предотвращения тромбоэмболии, а также в связи с повышением риска тяжелого кровотечения, особенно при применении его в комбинации с другим антитромботическим средством.

Видео по теме

Изображения по теме

  • Тромбоэмболия легочной артерии